Opieka ambulatoryjna nad noworodkiem urodzonym „nieco” przed czasem (pomiędzy 34. a 37. tyg. ciąży)
Prof. dr hab. med. Przemko Kwinta
Klinika Chorób Dzieci, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii Wydziału Lekarskiego, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Późny wcześniak
Definicja
„Późny” wcześniak jest noworodkiem urodzonym pomiędzy 238. a 258. dniem licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (34 tyg. 0 dni – 36 tyg. 6 dni)1. Często ze względu na swoją wielkość (masę ciała), dzieci te traktowane są na równi z noworodkami urodzonymi o czasie, ale należy zwrócić uwagę, że populacja ta jest szczególna z powodu niedojrzałości fizjologicznej i strukturalnej. Obejmując prawie 75% niemowląt urodzonych przed 37. tygodniem ciąży, późne wcześniaki narażone są na większe ryzyko chorób obejmujących prawie każdy układ narządów, a także wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z noworodkami donoszonymi2.
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w roku 2020 w Polsce spośród 356540 dzieci 21778 urodziło się pomiędzy 32. a 36. tyg. ciąży (6,1%), a w roku 2021 – 20778/332731 noworodków (6,2%)3.
Odrębności fizjologiczne
Noworodki urodzone przedwcześnie charakteryzują się niedojrzałością większości układów. Najczęstsze okołoporodowe problemy związane są z niedojrzałością układu oddechowego - zespół zaburzeń oddychania, przejściowe tachypnoe noworodków; niedojrzałością układu nerwowego – zaburzenia termoregulacji, bezdechy wcześniaków czy też zaburzeniami związanymi z niedojrzałością metaboliczną (m.in. wątroby i nerek) – hiperbilirubinemia, zaburzenia glikemii4. Na uwagę, szczególnie w kontekście odległych następstw, zasługuje niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego. Na podstawie wyników badań rezonansu magnetycznego (MR) można stwierdzić, że mózg noworodków urodzonych w 34. tyg. ciąży jest o około 1/3 mniejszy i mniej dojrzały niż noworodków urodzonych o czasie5.W 2021 r. opublikowano interesującą meta-analizę 11 badań z danymi obrazowania MR tensora dyfuzji opisując nieprawidłowości sugerujące zmiany w mikrostrukturze istoty białej w grupie wcześniaków. Drugim obszarem istotnie zaburzonym wśród „późnych” wcześniaków w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie był obszar ciała modzelowatego. Autorzy podsumowując swoją pracę wskazują, że zmiany mikrostrukturalne istoty białej mogą stanowić podstawę zwiększonego ryzyka zaburzeń neurorozwojowych obserwowanych u wcześniaków w późniejszym życiu6.
Najczęstsze problemy medyczne
Późne wcześniaki narażone są na problemy już bezpośrednio po urodzeniu. W porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie, późne wcześniaki częściej wymagają wentylacji neo-puff na sali porodowej (14% vs 6%; OR, 2,61; 95% CI, 2,14–3,17). Wyniki najnowszych badań przekrojowych wskazują, że w porównaniu z dziećmi urodzonymi po 39.-40. tygodniach, noworodki urodzone w 35.-36. tyg. ciąży obarczone są większym ryzykiem problemów metabolicznych: 33,75% w porównaniu z 3,11% (OR=7,79 (95% CI: 7,61-7,97;), zaburzeń oddychania - 5,49% vs 0,75% (OR=5.54; 95% CI, 5,24-5,85;), ryzykiem infekcji - 2,53% vs 0,95% (OR=1,98 (95% CI, 1,83-2,14;) i niskiej punktacji w skali APGAR - 0,42% vs 0,12% (OR=2,07 (95% CI, 1,72-2,51)7.
Wypis „późnego” wcześniaka z oddziału noworodkowego
Przygotowanie noworodka do wypisu
Wielu „późnych” wcześniaków planuje się do wypisu do domu w tym samym czasie co noworodki urodzone o czasie. Pamiętając jednak o ich odrębnościach fizjologicznych, wczesny wypis późnego wcześniaka, poprzedzony powinien być wnikliwą oceną gotowości dziecka i matki na powrót do domu. Poniżej przedstawiono problemy, które należy rozważyć myśląc o wypisie wcześniaka do domu:
- Stabilny stan dziecka przez co najmniej 24 godziny przed planowanym wypisem (stabilne parametry życiowe).
- Skuteczne karmienie przez co najmniej 24h bez nadmiernej utraty masy ciała, karmienie trwające < 20 minut.
- Brak wymiotów.
- Odpowiednie oddawanie moczu.
- Co najmniej 1 stolec/24 godz.
- Ujemna ocena ryzyka rozwoju infekcji.
- Ocena stężenia bilirubiny i ryzyka nasilonej hiperbilirubinemii.
- Pobranie/wykonanie testów przesiewowych, szczepienia.
- Stan zdrowia matki, przygotowanie rodziny do przyjęcia dziecka do domu.
Test „fotelika samochodowego”
W niektórych ośrodkach neonatologicznych od końca XX wieku stosuje się specyficzny rodzaj testu, który sprawdzać ma gotowość wcześniaka do wypisu do domu. Początkowo test ten – określany mianem testu fotelika samochodowego - stosowany był głównie u skrajnie niedojrzałych dzieci, które po wielotygodniowej hospitalizacji wypisywane były do domu. Z czasem jednak zaobserwowano, że przeprowadzenie tego testu u noworodków urodzonych jako późne wcześniaki, które planuje się do szybkiego wypisu po urodzeniu (3.- 4. doba życia) może być niezwykle użyteczne. Test polega na umieszczeniu noworodka w foteliku samochodowym, którym dziecko ma podróżować do domu na okres 90-120 minut w dniu planowanego wypisu i monitorowaniu jego czynności oddechowej, serca i wysycenia tlenem hemoglobiny (SpO2) za pomocą pulsoksymetru. Jeżeli przez ten okres nie wydarzą się żadne niepokojące epizody desaturacji, bradykardii czy też bezdechu dziecko wypisywane jest do domu. Według danych amerykańskich około 5% dzieci urodzonych pomiędzy 34. a 36. tyg. ciąży, które planowano wypisywać w 3.-4. dniu życia nie przechodziło tego testu i wymagały dalszej obserwacji. Warto jednak podkreślić, że późniejsze ryzyko rehospitalizacji było istotnie mniejsze przy zastosowaniu tego typu postępowania8.
Prof. dr hab. med. Przemko Kwinta
Klinika Chorób Dzieci, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii Wydziału Lekarskiego, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Późny wcześniak
Definicja
„Późny” wcześniak jest noworodkiem urodzonym pomiędzy 238. a 258. dniem licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (34 tyg. 0 dni – 36 tyg. 6 dni)1. Często ze względu na swoją wielkość (masę ciała), dzieci te traktowane są na równi z noworodkami urodzonymi o czasie, ale należy zwrócić uwagę, że populacja ta jest szczególna z powodu niedojrzałości fizjologicznej i strukturalnej. Obejmując prawie 75% niemowląt urodzonych przed 37. tygodniem ciąży, późne wcześniaki narażone są na większe ryzyko chorób obejmujących prawie każdy układ narządów, a także wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z noworodkami donoszonymi2.
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w roku 2020 w Polsce spośród 356540 dzieci 21778 urodziło się pomiędzy 32. a 36. tyg. ciąży (6,1%), a w roku 2021 – 20778/332731 noworodków (6,2%)3.
Odrębności fizjologiczne
Noworodki urodzone przedwcześnie charakteryzują się niedojrzałością większości układów. Najczęstsze okołoporodowe problemy związane są z niedojrzałością układu oddechowego - zespół zaburzeń oddychania, przejściowe tachypnoe noworodków; niedojrzałością układu nerwowego – zaburzenia termoregulacji, bezdechy wcześniaków czy też zaburzeniami związanymi z niedojrzałością metaboliczną (m.in. wątroby i nerek) – hiperbilirubinemia, zaburzenia glikemii4. Na uwagę, szczególnie w kontekście odległych następstw, zasługuje niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego. Na podstawie wyników badań rezonansu magnetycznego (MR) można stwierdzić, że mózg noworodków urodzonych w 34. tyg. ciąży jest o około 1/3 mniejszy i mniej dojrzały niż noworodków urodzonych o czasie5.W 2021 r. opublikowano interesującą meta-analizę 11 badań z danymi obrazowania MR tensora dyfuzji opisując nieprawidłowości sugerujące zmiany w mikrostrukturze istoty białej w grupie wcześniaków. Drugim obszarem istotnie zaburzonym wśród „późnych” wcześniaków w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie był obszar ciała modzelowatego. Autorzy podsumowując swoją pracę wskazują, że zmiany mikrostrukturalne istoty białej mogą stanowić podstawę zwiększonego ryzyka zaburzeń neurorozwojowych obserwowanych u wcześniaków w późniejszym życiu6.
Najczęstsze problemy medyczne
Późne wcześniaki narażone są na problemy już bezpośrednio po urodzeniu. W porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie, późne wcześniaki częściej wymagają wentylacji neo-puff na sali porodowej (14% vs 6%; OR, 2,61; 95% CI, 2,14–3,17). Wyniki najnowszych badań przekrojowych wskazują, że w porównaniu z dziećmi urodzonymi po 39.-40. tygodniach, noworodki urodzone w 35.-36. tyg. ciąży obarczone są większym ryzykiem problemów metabolicznych: 33,75% w porównaniu z 3,11% (OR=7,79 (95% CI: 7,61-7,97;), zaburzeń oddychania - 5,49% vs 0,75% (OR=5.54; 95% CI, 5,24-5,85;), ryzykiem infekcji - 2,53% vs 0,95% (OR=1,98 (95% CI, 1,83-2,14;) i niskiej punktacji w skali APGAR - 0,42% vs 0,12% (OR=2,07 (95% CI, 1,72-2,51)7.
Wypis „późnego” wcześniaka z oddziału noworodkowego
Przygotowanie noworodka do wypisu
Wielu „późnych” wcześniaków planuje się do wypisu do domu w tym samym czasie co noworodki urodzone o czasie. Pamiętając jednak o ich odrębnościach fizjologicznych, wczesny wypis późnego wcześniaka, poprzedzony powinien być wnikliwą oceną gotowości dziecka i matki na powrót do domu. Poniżej przedstawiono problemy, które należy rozważyć myśląc o wypisie wcześniaka do domu:
- Stabilny stan dziecka przez co najmniej 24 godziny przed planowanym wypisem (stabilne parametry życiowe).
- Skuteczne karmienie przez co najmniej 24h bez nadmiernej utraty masy ciała, karmienie trwające < 20 minut.
- Brak wymiotów.
- Odpowiednie oddawanie moczu.
- Co najmniej 1 stolec/24 godz.
- Ujemna ocena ryzyka rozwoju infekcji.
- Ocena stężenia bilirubiny i ryzyka nasilonej hiperbilirubinemii.
- Pobranie/wykonanie testów przesiewowych, szczepienia.
- Stan zdrowia matki, przygotowanie rodziny do przyjęcia dziecka do domu.
Test „fotelika samochodowego”
W niektórych ośrodkach neonatologicznych od końca XX wieku stosuje się specyficzny rodzaj testu, który sprawdzać ma gotowość wcześniaka do wypisu do domu. Początkowo test ten – określany mianem testu fotelika samochodowego - stosowany był głównie u skrajnie niedojrzałych dzieci, które po wielotygodniowej hospitalizacji wypisywane były do domu. Z czasem jednak zaobserwowano, że przeprowadzenie tego testu u noworodków urodzonych jako późne wcześniaki, które planuje się do szybkiego wypisu po urodzeniu (3.- 4. doba życia) może być niezwykle użyteczne. Test polega na umieszczeniu noworodka w foteliku samochodowym, którym dziecko ma podróżować do domu na okres 90-120 minut w dniu planowanego wypisu i monitorowaniu jego czynności oddechowej, serca i wysycenia tlenem hemoglobiny (SpO2) za pomocą pulsoksymetru. Jeżeli przez ten okres nie wydarzą się żadne niepokojące epizody desaturacji, bradykardii czy też bezdechu dziecko wypisywane jest do domu. Według danych amerykańskich około 5% dzieci urodzonych pomiędzy 34. a 36. tyg. ciąży, które planowano wypisywać w 3.-4. dniu życia nie przechodziło tego testu i wymagały dalszej obserwacji. Warto jednak podkreślić, że późniejsze ryzyko rehospitalizacji było istotnie mniejsze przy zastosowaniu tego typu postępowania8.
