Opieka ambulatoryjna w pierwszych dniach po wypisie z oddziału noworodkowego

Opieka ambulatoryjna w pierwszych dniach po wypisie z oddziału noworodkowego

Według różnych wytycznych noworodek urodzony przedwcześnie powinien być objęty wizytą patronażową nawet już po 24-48 godzinach od wypisu ze szpitala (dzieci wypisywane w 3.-4. dobie życia), a szczegółową oceną po 7-14 dniach od wypisu z oddziału noworodkowego. Porównując różne grupy noworodków, ryzyko rehospitalizacji jest największe wśród późnych wcześniaków (<34 tygodnie, 3%; 34–36 tygodni, 4,4%;> 37 tygodni, 2,0%)⁹. Zjawisko to prawdopodobnie związane jest z traktowaniem tych dzieci jak dojrzałe. Czynnikami ryzyka rehospitalizacji są: krótki czas hospitalizacji po urodzeniu (<4 dni), powikłania ciąży i porodu, pierwsze dziecko matki. Najczęstszymi powodami ponownego wczesnego przyjęcia do szpitala są: żółtaczka i trudności z karmieniem¹⁰.

Lekarz badający dziecko powinien ocenić:

• Czy dziecko prawidłowo przybiera na masie ciała (dziecko powinno być zważone a pomiar odnotowany na odpowiedniej siatce centylowej)?
• Sposób żywienia – czy dziecko wymaga standardowego czy „wzmacnianego” żywienia, suplementacji witamin i minerałów?
• Występowanie/nasilenie żółtaczki (ewentualne oznaczenie stężenia bilirubiny).
• Ryzyko infekcji.
• Warunki bytowe dziecka i sposób opieki nad dzieckiem (pod kątem ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej).
• Zaplanować kolejne wizyty – szczepienia ochronne.

Monitorowanie wzrastania

Według zaleceń opublikowanych w 2018 r. w Pediatrics właściwym komparatorem do oceny wzrastania wcześniaków, zwłaszcza tych, które są urodzone jako „późne” wcześniaki jest kohorta noworodków urodzonych przedwcześnie11. Zalecenia te wskazują, że dostępne siatki centylowe opublikowane przez International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century Preterm Postnatal Growth Standards12 mogą być stosowane do oceny wcześniaków do 64. tygodnia życia licząc od daty ostatniej miesiączki (czyli przez około pierwsze 6 miesięcy życia), czyli czasu, w którym pokrywają się one, bez potrzeby jakiejkolwiek korekty, z World Health Organization Child Growth Standards¹³ dla noworodków urodzonych o czasie.

Wcześniaki urodzone po 34. tygodniu ciąży z odpowiednią masą ciała do wieku płodowego (AGA – appriopiate for gestational age) zazwyczaj rosną w takim samym tempie jak noworodki urodzone o czasie. W przewidywanym terminie porodu (40. tydzień licząc od daty ostatniej miesiączki) ich długość ciała wynosi najczęściej około 50. centyla, a masa ciała nieco poniżej 50. centyla. Grupami ryzyka zaburzeń wzrastania są przede wszystkim dzieci urodzone jako za małe do wieku płodowego (SGA – small for gestational age) z wewnątrzłonowym zaburzeniem/ograniczeniem wzrastania (IUGR – intrauterine growth restriction/retardation) oraz z powikłaniami okresu okołoporodowego. Dzieci te wymagają dokładniejszego monitorowania wzrastania i ewentualnie skierowania do specjalisty.

Żywienie po wypisie

Ocena wzrastania służy przede wszystkim zaplanowaniu odpowiedniego karmienia „późnego” wcześniaka. Od wielu lat trwa dyskusja dotycząca tego czy noworodki urodzone pomiędzy 34. a 36. tygodniem trwania ciąży wymagają specjalnego postępowania żywieniowego. Rozważając czy karmienie naturalne jest wystarczające dla „późnych” wcześniaków, warto zwrócić uwagę, że w piśmiennictwie mało jest danych na ten temat¹⁴.

Podstawą diety wcześniaka powinno być mleko matki. Pokarm naturalny zawiera najwłaściwsze proporcje składników pokarmowych zapewniających efektywne wchłanianie wszystkich składników, posiada właściwości immunologiczne, zawiera enzymy, hormony, czynniki wzrostowe. Personel oddziału noworodkowego powinien dołożyć wszelkich starań, aby możliwe było rozpoczęcie i ustanowienie karmienia piersią.

Pytaniem, na które musi odpowiedzieć lekarz opiekujący się późnym wcześniakiem, jest pytanie o to czy mleko kobiece powinno być wzmacniane. W piśmiennictwie aktualnie toczy się dyskusja na temat wskazań do stosowania HMF u noworodków urodzonych przedwcześnie. Jeżeli przyjmiemy na podstawie badań składu mleka kobiecego, że zapotrzebowanie na składniki pokarmowe dla dziecka urodzonego pomiędzy 34. a 37. t.c. jest większe niż zawartość tych składników w mleku kobiecym to kolejnym krokiem wydaje się być „wzmocnienie” tego pokarmu. Z drugiej strony, stosowanie wzmacniaczy pokarmu kobiecego (HMF – human milk fortifer) wiąże się z pewnymi problemami technicznymi. HMF możemy dodać tylko do odciąganego pokarmu kobiecego, a duża część dzieci ma problemy z ustanowieniem właściwego karmienia piersią. Warto zatem zastanowić się czy u dziecka, u którego mimo trudności udało się wprowadzić karmienie piersią należy to przerywać, aby dodawać wzmacniacz do odciąganego mleka matki.

Podobne pytania rodzą się również w przypadku dzieci karmionych sztucznie – czy stosować mieszankę specjalną dla wcześniaków, mieszankę typu „powypisowego” czy może wystarczy mieszanka standardowa.

Decyzja o wzbogacaniu diety powinna opierać się na:

• Ocenie, czy dziecko należy do grupy ryzyka zaburzeń wzrastania (SGA/IUGR, inne choroby przewlekłe).
• Ocenie przebiegu wzrastania od urodzenia (obserwacja zmian na siatce centylowej).

Specjalnej diety wymagać będą dzieci, u których masa ciała, długość lub obwód głowy jest poniżej 10. centyla na odpowiedniej siatce (patrz: wyżej), dzieci, u których zaobserwowano niekorzystną zmianę „kanału” wzrastania (przechodzenie linii centylowych na siatce w dół) oraz dzieci, u których ze względu na choroby współistniejące (nie ze względu jedynie na wcześniactwo!) wymagana jest większa podaż energii i/lub białka.

Kolejnym problemem wymagającym rozwiązania jest jak długo stosować specjalną dietę. Według zaleceń stosowanie diety wzbogaconej u wcześniaków powinno być oparte o indywidualną  ocenę wzrastania, a nie na sztywno ustalonych „granicach”. Dietę specjalną należy zakończyć, gdy dziecko osiąga tzw. cele żywieniowe: 1. osiągnęło „idealną” masę ciała (50. centyl na odpowiedniej siatce centylowej), wykazuje intensywne wzrastanie (>250g/tydzień), uzyskano zmianę „kanału” wzrastania (o 2 główne linie centylowe w górę)¹⁵. 

Problemy z karmieniem

Karmienie piersią późnych wcześniaków wiąże się z kilkoma wyzwaniami: mogą być bardziej śpiące i mieć zmniejszoną siłę mięśni, przez co mają większe trudności z przystawianiem do piersi, ssaniem i połykaniem. Opóźniona laktogeneza również przyczynia się do trudności z inicjacją karmienia piersią¹⁶.

Najistotniejszymi przyczynami problemów z karmieniem są przede wszystkim trudności z prawidłowym przystawieniem noworodka do piersi. Ponad 60% dzieci urodzonych w 34. tygodniu trwania ciąży, a również ponad 1/3 dzieci urodzonych w 36. tygodniu trwania ciąży będzie wykazywało trudności z karmieniem piersią związane m.in. ze słabym odruchem ssania, dużym wysiłkiem jaki noworodek musi wykonać, aby efektywnie ssać, współistnieniem innych problemów zdrowotnych (np. zaburzenia oddychania). Medoff Cooper B. i wsp. odnotowali, że prawidłowe karmienie piersią w pierwszym tygodniu życia udało się ustanowić tylko u 19% dzieci urodzonych w 34. tygodniu trwania ciąży i u 31% dzieci urodzonych w 36. tygodniu trwania ciąży. Większość noworodków wymagało dokarmiania, a 1/4 dzieci była karmiona wyłącznie mlekiem sztucznym¹⁷. Dodatkowo, jak wskazują wyniki badań obejmujących duże grupy noworodków (ponad 2000 dzieci) szansa na utrzymanie karmienia naturalnego po miesiącu od urodzenia wśród dzieci urodzonych jako późne wcześniaki jest istotnie mniejsza w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie (63,8% vs. 76,5%)¹⁸.

Zadaniem lekarza pierwszego kontaktu jest ocena skuteczności karmienia piersią. Jak opisano powyżej właściwy przyrost masy ciała jest najprostszym wskaźnikiem dobrego żywienia dziecka. W przypadku, gdy dziecko nie wzrasta prawidłowo należy zróżnicować, czy przyczyną problemu jest technika żywienia, zwiększone zapotrzebowanie dziecka czy choroby przewodu pokarmowego lub inne przewlekłe zaburzenia o ogólnym charakterze¹⁹. U „późnych” wcześniaków należy dopytać o częstotliwość karmień (przerwa, poza nocną, nie powinna być dłuższa niż 3 godziny) oraz czas pojedynczego karmienia (nie powinien być dłuższy niż 20 minut).

Suplementacja witamin

Zalecenia dotyczące suplementacji żelazem i witaminą D u noworodków urodzonych jako „późne” wcześniaki opublikowane zostały w 2019 r. przez European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)¹⁵.

Suplementacją żelazem należy objąć wszystkie dzieci urodzone z masą ciała mniejszą niż 2500 g. Dawka profilaktyczna dla dzieci z masą ciała pomiędzy 2000 a 2500 g wynosi 2 mg/kg m.c./dobę, a dla dzieci o masie ciała poniżej 2000 g - 2 do 3 mg/kg m.c./dobę. Suplementację należy rozpocząć w 3.-6. tygodniu życia i powinna trwać co najmniej do ukończenia 6. miesiąca życia, a u dzieci najmniejszych do ukończenia 12. miesiąca życia^20,21. Sposób podania zależy od sposobu karmienia noworodka. Jeżeli dziecko karmione jest naturalnie należy stosować preparaty zawierające jedynie żelazo i powinno być podawane oddzielnie od innych dodatków. W przypadku, gdy dziecko jest karmione sztucznie, to ze względu na fakt, że wszystkie mieszanki mlekozastępcze zawierają żelazo (jeżeli noworodek spożywa około 150 ml/kg m.c./dobę mieszanki mlekozastępczej to można przyjąć, że w związku z suplementacją żelazem tych mieszanek przyjmie około 1,5 mg/kg m.c. żelaza) zaleca się podawanie 1 mg/kg m.c./dobę w postaci preparatów żelaza lub w postaci preparatów złożonych wielowitaminowych z żelazem. Suplementacja żelazem noworodków urodzonych przedwcześnie jest ważna przede wszystkim ze względu na związek pomiędzy niedoborem żelaza w niemowlęctwie z zaburzeniami rozwoju dziecka²².

Drugim składnikiem diety niemowlęcia, którego suplementacja jest wymagana, jest witamina D. Opublikowane w 2019 r. zalecenia ESPGHAN są zbieżne z obowiązującymi w Polsce uaktualnionymi zaleceniami z 2018 r.²³ Dzieci urodzone w 33.-36. tygodniu ciąży wymagają od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu karmienia podawania 400 j.m. witaminy D. Warto zwrócić uwagę, że w dokumencie tym zawarta jest informacja, że w tej grupie dzieci urodzonych przedwcześnie nie ma wskazań do rutynowego oznaczenia stężenia witaminy D we krwi.