Różne aspekty związane z opieką nad późnymi wcześniakami
Żółtaczka
U noworodków urodzonych jako późne wcześniaki najczęściej obserwuje się dwa problemy związane z żółtaczką po wypisie z oddziału noworodkowego: wczesna rehospitalizacja z powodu nasilenia żółtaczki oraz istotnie przedłużająca się żółtaczka.
Wczesna rehospitalizacja częstsza jest u dzieci bardziej niedojrzałych (34. tc.), u dzieci karmionych naturalnie, u dzieci pierworódek. Szczyt stężenia bilirubiny w tej grupie dzieci obserwuje się później niż u noworodków urodzonych o czasie – zazwyczaj około 7. Doby życia i stężenia maksymalne są istotnie większe. Według danych amerykańskich stężenie bilirubiny powyżej 428 umol/l (uznawane jako stężenie, powyżej którego zwiększa się ryzyko żółtaczki jąder podkorowych) obserwowane było u > 1/1000 noworodków urodzonych w 36. tyg. ciąży. Przyczyną nasilenia żółtaczki najczęściej są problemy z właściwym karmieniem piersią. Mała objętość pokarmu u matki lub też przyjmowanie przez dziecko małej ilości pokarmu (zła technika karmienia piersią) powodują: przyjmowanie przez dziecko małej liczby kalorii w związku z tym jest brak energii do wiązania bilirubiny; przyjmowanie przez dziecko małej objętości płynów co powoduje większy ubytek masy ciała, większe „zagęszczenie” bilirubiny oraz brak odpowiedniej objętości pokarmu w świetle jelit, a przez to mała objętość stolca i utrudniona eliminacja bilirubiny. Dlatego bardzo ważne jest w takich przypadkach, aby lekarz przejmujący opiekę nad wcześniakiem w domu ocenił ubytek jego masy ciała, monitorował w miarę konieczności zmiany masy ciała, upewnił się, że nie ma problemów z techniką karmienia. Należy dołożyć wszelkich działań, aby wspierać karmienie naturalne, dokarmianie noworodka sztucznie powinno być włączone jedynie w przypadku, gdy lekarz oceni, że nie ma możliwości odpowiedniego karmienia naturalnego.
Jak wskazują dane u około 1/3 noworodków urodzonych jako późne wcześniaki (szczególnie karmionych naturalnie) stężenie bilirubiny ulega powolnemu obniżeniu i utrzymuje się długo (nawet do kilku tygodni) na poziomie warunkującym utrzymywanie się zażółcenia skóry. Najistotniejszym pytaniem, na które musi w takiej sytuacji odpowiedzieć sobie opiekujący się dzieckiem lekarz, będzie zatem, czy obserwowana żółtaczka jest fizjologiczna, czy też patologiczna. Najczęstszą przyczyną przedłużającej się żółtaczki fizjologicznej będzie karmienie naturalne. Występowanie żółtaczki związanej z pokarmem matki spowodowane jest wzajemnie nakładającymi się przyczynami, takimi jak: nasilone jelitowo-wątrobowe krążenie bilirubiny spowodowane obecnością β-glukuronidazy w pokarmie matki, zmniejszona produkcja w przewodzie pokarmowym urobilinogenu związana z kolonizacją jelit, zmniejszenie aktywności enzymu sprzęgającego bilirubinę z kwasem glukuronowym (UDPGT) związane z działaniem czynników zawartych w pokarmie matki (steroidy, nukleotydy, jony metali, wolne kwasy tłuszczowe).
Jednak stwierdzenie, że przyczyną żółtaczki u dziecka jest karmienie naturalne, wymaga co najmniej wykluczenia najczęstszych przyczyn żółtaczki patologicznej. Kluczowe jest dokładne zebranie wywiadu i badanie fizykalne. Należy m.in. określić ryzyko immunizacji matki (dopytać o grupę krwi matki i ewentualnie dziecka, wyniki oznaczeń odczynu Coombsa w czasie ciąży), przebieg ciąży, choroby matki, leki stosowane przez matkę, przebieg okresu noworodkowego, nasilenie żółtaczki u rodzeństwa i najważniejsze pytanie o kolor stolca i moczu! Wynik badania fizykalnego powinien być prawidłowy.
Postępowanie w przypadku rozpoznania żółtaczki związanej z pokarmem matki powinno polegać na wyjaśnieniu rodzicom istoty problemu i nie powinno się przerywać karmienia piersią!!! W przypadkach wątpliwych najważniejszym badaniem dodatkowym jest oznaczenie stężenia bilirubiny z frakcjami (bilirubina niesprzężona i sprzężona) – w przypadku stwierdzenia obecności bilirubiny sprzężonej (>20% bilirubiny całkowitej) należy rozpoznać żółtaczkę patologiczną i skierować dziecko do diagnostyki specjalistycznej.
Ryzyko infekcji/sepsy
Wcześniaki są bardziej narażone na posocznicę przy urodzeniu, ale większe ryzyko infekcji obserwowane jest również po wypisie ze szpitala. Najczęstszymi przyczynami zakażeń uogólnionych są paciorkowce grupy B (GBS – group B streptococcus) oraz Escherichia coli. Warto zauważyć, że jednym z powodów porodu przedwczesnego jest zapalenia błon płodowych, dlatego ryzyko infekcji jest duże w tej grupie dzieci. Jak wskazują wyniki obserwacji śmiertelność z powodu choroby wywołanej przez GBS jest znacznie większa u późnych wcześniaków niż u noworodków urodzonych o czasie, zarówno w przypadku wczesnych, jak i późnych postaci infekcji. Dodatkowo, większość późnych wcześniaków, rodzi się przed określeniem statusu kolonizacji paciorkowcami grupy B u matki. W wywiadzie należy szczegółowo sprawdzić, czy matka otrzymała pełną profilaktykę antybiotykową śródporodowo. Późne wcześniaki, urodzone przez matki o nieznanym statusie GBS, przy braku pełnej śródporodowej profilaktyki antybiotykowej, wymagają obserwacji, sprawdzenia markerów stanu zapalnego i w przypadku podejrzenia infekcji - empirycznej antybiotykoterapii.
Podatność na zakażenia i ich ciężki przebieg są również wyższe już po wypisie ze szpitala. W sezonie jesienno-zimowym dominują infekcje wirusowe dróg oddechowych, m.in. zapalenie oskrzelików o etiologii RSV. Rodziców należy uczulić, aby unikać kontaktu z zakażonymi osobami, nie zabierać niemowląt do dużych skupisk ludzkich (supermarkety).
Wprowadzanie pokarmów stałych
U dzieci, u których nie występują żadne problemy z karmieniem i wzrastają prawidłowo, pokarmy uzupełniające i karmienie łyżeczką należy wprowadzać zgodnie z obowiązującymi zaleceniami żywieniowymi między 17. a 26. tygodniem. Warto zwrócić uwagę, że rozszerzanie diety powinno nastąpić, gdy dziecko jest na to „gotowe”: kontroluje ruchy i pozycję głowy, stabilnie siedzi (w foteliku, na kolanach rodziców, w leżaczku), wykazuje zainteresowanie jedzeniem. Niektóre donoszone dzieci gotowe są na rozszerzanie diety zaraz po ukończeniu 4 miesięcy, ale wiele nie jest gotowych i należy czekać u nich z wprowadzaniem nowych pokarmów, co nie jest błędem, bo zalecenia podkreślają rolę karmienia naturalnego co najmniej przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. Podobnie należy indywidualnie podejść do dzieci urodzonych jako późne wcześniaki - opóźnienie o około 4-6 tygodni może wynikać z prawidłowych różnic w rozwoju poszczególnych dzieci, a nie być zaleceniem standardowym dla wszystkich wcześniaków, bo niektóre wcześniaki będą „gotowe i zainteresowane” po ukończeniu 4 miesięcy (rzadko), a inne w wieku 6 miesięcy. Rozszerzanie diety najczęściej rozpoczyna się od wprowadzenia kaszki kukurydzianej lub ryżowej, następnie jarzyn (dynia, brokuł, marchew, ziemniak) i zupy jarzynowej. Dalsze stopniowe rozszerzanie diety o nowe produkty należy prowadzić zgodne z zaleceniami żywieniowymi dla populacji polskiej. Przy uzyskaniu dobrej tolerancji nowych produktów kolejnym etapem powinna być stopniowa zmiana konsystencji pokarmu24.
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego – refluks żołądkowo-przełykowy, zaparcia
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER – gastro-eosophagal reflux) jest bardzo częstym zjawiskiem u noworodków urodzonych przedwcześnie. Związany z niedojrzałością funkcjonalną górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym ze zmniejszonym napięciem dolnego zwieracza przełyku, zmianami w perystaltyce przełyku, opóźnionym opróżnianiem żołądka, połykaniem dużej ilości powietrza w trakcie karmienia czy też występowaniem odwróconej fali perystaltycznej. Najczęstszym objawem jest ulewanie pokarmu. Należy zwrócić uwagę, że ulewania (nawet częste) nie wymagają diagnostyki i specjalistycznego leczenia. Aby ograniczyć ulewania rekomenduje się zazwyczaj proste interwencje: częste odbijanie, odbijania w trakcie karmienia, karmienie powoli w pozycji półpionowej (ogranicza połykanie powietrza), mniejsze i częstsze karmienia czy też układanie dziecka po karmieniu na boku (ułatwianie opróżniania żołądka). Elementem postępowania może być również stosowanie preparatów do zagęszczania pokarmów (np. mączki z chleba świętojańskiego) lub w przypadku dzieci karmionych sztucznie – odpowiedniego mleka modyfikowanego z zagęstnikiem (np. ze skrobią ziemniaczaną). Nasilenie tych objawów zmniejsza się z wiekiem dziecka. U większości dzieci objawy ustępują do końca pierwszego roku życia.
Rozpoznanie choroby refluksowej u niemowlęcia urodzonego przedwcześnie jest trudne. Związane jest to z faktem, że objawy typowe dla choroby refluksowej (niedobór masy ciała, objawy ze strony układu oddechowego) są również często spotykanymi objawami u tych niemowląt wynikającymi właśnie z porodu przedwczesnego. Co więcej, wykazanie w badaniach dodatkowych (np. w 24 godzinnej pH-metrii przełyku z impedancją) refluksu żołądkowo-przełykowego nie jest wystarczające do postawienia rozpoznania choroby refluksowej. Leczenie farmakologiczne (lekami z wyboru są blokery pompy protonowej) zarezerwowane jest wyłącznie dla dzieci z bardzo dużym nasileniem objawów klinicznych, gdy inne metody nie przynoszą poprawy.
Drugim częstym zaburzeniem czynności przewodu pokarmowego u wcześniaków są zaparcia. Ocenia się, że występują u około 10% dzieci urodzonych jako „późne” wcześniaki. Poza niedojrzałością czynnościową przewodu pokarmowego dużą rolę w rozwoju zaparć przypisuje się diecie niemowlęcia i stosowaniu suplementów diety (w tym żelaza). Definicja zaparć u niemowlęcia różni się od stosowanej u starszych dzieci – podkreśla się, że chodzi przede wszystkim o zmianę konsystencji stolca (twardy, zbity), a nie o zmianę częstości wypróżnień. Ponadto wypróżnieniu powinien towarzyszyć ból, co nie jest również łatwe do ustalenia u małych dzieci, które często płaczą nawet przy prawidłowym oddawaniu stolca. Zaparcia powinny być różnicowane z dyschezją niemowlęcą – zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego stwierdzanym u niemowląt przed ukończeniem 6. miesiąca życia, charakteryzującym się występowaniem nagłego krzyku i/lub płaczu dziecka (trwającego co najmniej 10 minut), po którym dziecko oddaje prawidłowy (miękki) stolec. Z tego powodu, z jednej strony zaparcia u pewnej grupy dzieci są rozpoznawane bardzo późno, a z drugiej w innych przypadkach objawy są nadinterpretowane i leczenie nadużywane. Dlatego też podstawą rozpoznania jest bardzo wnikliwa obserwacja dziecka, a postępowanie początkowo powinno obejmować działania takie jak: stosowanie ciepłych kąpieli, delikatnego masażu brzuszka oraz delikatnych ćwiczeń kończynami dolnymi. W przypadku, gdy podejrzewa się, że problem może być związany ze stosowaniem suplementów diety, czy też samym sposobem żywienia, można rozważyć modyfikację diety (matki w przypadku karmienia naturalnego, czy też dziecka – dobór mieszanki dla dzieci z problemami czynnościowymi przewodu pokarmowego np. zawierającymi hydrolizowane białko, probiotyki czy też obniżoną zawartość laktozy), czy też zmianę stosowanych preparatów żelaza.
U dzieci starszych można rozważyć podawanie musów lub przecierów owocowych. Leczenie farmakologiczne można podzielić na: leczenie doraźne mające na celu doraźne opróżnienia bańki odbytnicy i leczenie przewlekłe. W pierwszym przypadku najczęściej stosuje się czopki glicerolowe, a do leczenia przewlekłego laktulozę lub makrogole. Aktualnie również u niemowląt można stosować błonnik pokarmowy, który dostępny jest jako suplement diety do stosowania już od urodzenia.
Szczepienia ochronne
Szczepienia ochronne wcześniaków należy prowadzić zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień. Nie należy opóźniać szczepień – powinny być podane zgodnie z wiekiem kalendarzowym dziecka. Noworodki urodzone pomiędzy 34. a 37. tyg. ciąży otrzymują te same szczepionki co noworodki urodzone o czasie, z wyjątkiem szczepienia z bezkomórkowym składnikiem krztuśca. Aktualnie w Polsce wszystkim wcześniakom podawana jest szczepionka wysoko-skojarzona przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, Haemophilus influenzae typu B - 5 w 1, tj. DTaP-IPV-Hib. W grupie wcześniaków szczególnie ważne jest wczesne rozpoczęcia szczepienia przeciwko pneumokokom (6.-8. tydz. życia). Obowiązuje schemat 3+1, z koniecznym podaniem dawki przypominającej między 12. a 15. m.ż. Opóźnione podanie dawki przypominającej może powodować brak ochrony przeciw zakażeniom pneumokokami. Szczepienia przeciw pneumokokom dzieci urodzonych jako późne wcześniaki realizowane są preparatem takim jak dla noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu (od stycznia 2023 r. zawierającym 13 serotypów pneumokoka).
Należy również pamiętać, że szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dzieci z masą ciała <2000 g należy prowadzić w schemacie 4 dawek (0-1-2-12 mies.), a szczepionkę BCG przeciw gruźlicy należy podawać, gdy dziecko osiągnie masę ciała 2000 g.
Aktualne „późne wcześniaki” nie są objęte profilaktyką zakażeń wirusem RS choć trwają prace, aby programem lekowym objąć dzieci urodzone pomiędzy 33. a 35. tyg. ciąży urodzone z masą ciała mniejszą niż 1500 g.
Ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej – zasady zapobiegania
Ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS – sudden infant death syndrome) jest dwukrotnie większe u noworodków urodzonych jako późne wcześniaki w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie (1,37/1000 vs. 0,69/1000). Warto również zauważyć, że incydenty te mają miejsce średnio w młodszym wieku w porównaniu do noworodków donoszonych. Nie wykazano, aby miały one związek z występowaniem bezdechów u wcześniaków, ale mogą mieć związek z zachowaniami rodziców. Ważne jest zatem zwrócenie uwagi na warunki snu dziecka. Ze względu na problemy z karmieniem (długie karmienie, zmęczenie mamy) obserwowane jest, że mamy często zabierają dziecko do swojego łóżka. Należy uczulić rodziców na takie zachowanie, podkreślić, że dziecko powinno spać w osobnym łóżku (ale w tym samym pomieszczeniu!). Kolejnym czynnikiem ryzyka jest bierne narażenie na dym tytoniowy. Należy również podkreślić, że przebywanie dzieci w otoczeniu osób używających e-papierosy wpływa na nie równie niekorzystnie.
Długofalowa opieka nad noworodkiem urodzonym „nieco” przed czasem
W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na odległe aspekty urodzenia dziecka nieco przed czasem. W 2018 r. w Australian Journal of General Practice opublikowano przegląd wyników badań dotyczących zaburzeń neurorozwojowych u „późnych” wcześniaków. Na podstawie, głównie badań kohortowych, autorzy wskazują, że późne wcześniaki mają większe ryzyko opóźnienia rozwoju mowy w ciągu pierwszych dwóch lat życia, opóźnienia poznawczego i problemów z uwagą we wczesnym dzieciństwie w porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie25. Najobszerniejszą analizę odległych następstw u późnych wcześniaków przedstawiła Mellisa Woythaler26. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa wskazała, że w pierwszych 2 latach życia późne wcześniaki radziły sobie gorzej w domenach poznawczych, językowych i motorycznych, z największą rozbieżnością w domenie językowej, natomiast w wieku 5-6 lat miały znacznie gorsze wyniki w zakresie całkowitej gotowości szkolnej, czytania, matematyki i ekspresyjnego języka. Ponadto, dzieci urodzone późno przedwcześnie, o 30% częściej wymagały specjalnej nauki niż dzieci urodzone w terminie. Badania sugerują również, że późne wcześniaki częściej wykazują cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzenia zachowania. U dzieci urodzonych przedwcześnie obserwuje się też trudności z procesem samoregulacji, co zaburza prawidłowe rejestrowanie, przetwarzanie i integrowanie bodźców zmysłowych (sensorycznych). Wynikająca z tego niedowrażliwość lub nadwrażliwość może utrudniać ich codzienne funkcjonowanie.
Z drugiej strony, w 2022 r. Liu i wsp. przedstawili ocenę występowania zaburzeń rozwoju motorycznego i zaburzeń koordynacji w grupie późnych wcześniaków nie stwierdzając istotnych różnic w porównaniu do noworodków donoszonych27.
Podsumowując, biorąc pod uwagę dużą częstość późnych porodów przedwczesnych, nawet niewielkie różnice w rozwoju psychoruchowych, edukacji specjalnej mogą mieć istotne konsekwencje dla ochrony zdrowia i oświaty. Z drugiej strony, nadal nie wiemy, która subpopulacja tych dzieci jest najbardziej zagrożona, dlatego każdy „późny” wcześniak powinien być uważnie oceniany przez lekarzy pod kątem zaburzeń neurorozwojowych do osiągnięcia wieku szkolnego. Istnieje możliwość wczesnej interwencji rehabilitacyjnej, psychologicznej i logopedycznej, ale skierowanie na terapię zależy przede wszystkim od czujności i wiedzy pediatry.
W 2022 r. ukazał się również niezwykle interesujący przegląd piśmiennictwa, dotyczący występowania problemów sercowo-metabolicznych u późnych wcześniaków w wieku dorosłym. W przeglądzie uwzględniono 41 badań (łącznie 41 203 468 uczestników; częstość późnego wcześniactwa 5,0%). Późny poród przedwczesny był związany ze wzrostem ryzyka wystąpienia cukrzycy (RR 1,24; 95% CI 1,17; 1,32) i nadciśnienia tętniczego (RR 1,21; 95% CI 1,13; 1,30)28.
Należy również przypomnieć, że „późne” wcześniaki należą do grupy ryzyka zaburzeń okulistycznych (krótkowzroczność, astygmatyzm występują około 4-krotnie częściej w tej grupie dzieci niż u dzieci urodzonych o czasie) i dlatego wymagają od lekarza pierwszego kontaktu okresowej oceny narządu wzroku.
Podsumowanie
Niemowlęta urodzone między 34. 0/7 a 36. 0/7 tygodniem ciąży (239–259 dni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki) należy określać mianem „późnego wcześniaka”.
Późne wcześniaki są fizjologicznie niedojrzałe i mają ograniczone zdolności kompensacyjne w porównaniu z niemowlętami donoszonymi, u późnych wcześniaków częściej niż u noworodków urodzonych o czasie rozpoznaje się niestabilną temperaturę ciała, hipoglikemię, niewydolność oddechową, bezdechy, żółtaczkę lub trudności w karmieniu.
W ciągu pierwszego miesiąca po urodzeniu, późne wcześniaki są częściej niż noworodki urodzone o czasie, ponownie hospitalizowane z powodu żółtaczki, trudności w karmieniu, odwodnienia i podejrzenia infekcji.
Wyniki odległych obserwacji wskazują, że „późne” wcześniaki zagrożone są zaburzeniami rozwojowymi, w tym szczególnie zwraca się uwagę na zaburzenia rozwoju poznawczego i zaburzenia zachowania.
Wiele z wymienionych powyżej problemów może być skutecznie ograniczonych poprzez właściwą opiekę nad wcześniakiem prowadzoną przez lekarza pierwszego kontaktu.
Do podstawowych zadań lekarza opiekującego się wcześniakiem należy:
- Monitorowanie rozwoju somatycznego, dobór diety i suplementacji witamin i żelaza.
- Realizacja programu szczepień obowiązkowych i zachęcanie do przyjmowania szczepień zalecanych.
- Uważna obserwacja rozwoju psychoruchowego, ewentualne kierowanie na konsultacje specjalistyczne (psychologiczne, rehabilitacyjne, logopedyczne, okulistyczne).
- Promowanie zdrowego stylu życia (wcześniaki zagrożone są cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym), w tym zwrócenie uwagi na zdrowe odżywianie, aktywność fizyczną i narażenie na nikotynę i dym tytoniowy.
Piśmiennictwo:
1. Delnord M, Zeitlin J. Epidemiology of late preterm and early term births - An international perspective. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:3–10.
2. Karnati S, Kollikonda S, Abu-Shaweesh J. Late preterm infants - Changing trends and continuing challenges. Int J Pediatr Adolesc Med 2020; 7:36–44.
3. Statystyczny GU. Baza Demografia [Internet]. [cited 2022 Dec 9]. Available from: https://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/Tables.aspx
4. Sharma D, Padmavathi IV, Tabatabaii SA, Farahbakhsh N. Late preterm: a new high-risk group in neonatology. J Matern neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet 2021; 34:2717–30.
5. Cheong JLY, Thompson DK, Olsen JE, Spittle AJ. Late preterm births: new insights from neonatal neuroimaging and neurobehaviour. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:60–5.
6. Dibble M, Ang JZ, Mariga L, Molloy EJ, Bokde ALW. Diffusion Tensor Imaging in Very Preterm, Moderate-Late Preterm and Term-Born Neonates: A Systematic Review. J Pediatr 2021; 232:48-58.e3.
7. Huff K, Rose RS, Engle WA. Late Preterm Infants: Morbidities, Mortality, and Management Recommendations. Pediatr Clin North Am 2019; 66:387–402.
8. Magnarelli A, Shah Solanki N, Davis NL. Car Seat Tolerance Screening for Late-Preterm Infants. Pediatrics 2020; 145.
9. Pike KC, Lucas JSA. Respiratory consequences of late preterm birth. Paediatr Respir Rev 2015; 16:182–8.
10. Smyrni N, Koutsaki M, Petra M, Nikaina E, Gontika M, Strataki H, et al. Moderately and Late Preterm Infants: Short- and Long-Term Outcomes from a Registry-Based Cohort. Front Neurol 2021; 12:628066.
11. Villar J, Giuliani F, Barros F, Roggero P, Coronado Zarco IA, Rego MAS, et al. Monitoring the Postnatal Growth of Preterm Infants: A Paradigm Change. Pediatrics 2018; 141.
12. Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA, Bertino E, Ohuma EO, Ismail LC, et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21(st) Project. Lancet Glob Heal 2015; 3:e681-91.
13. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight, and age. Acta Paediatr Suppl 2006; 450:76–85.
14. Asadi S, Bloomfield FH, Harding JE. Nutrition in late preterm infants. Semin Perinatol 2019; 43:151160.
15. Lapillonne A, Bronsky J, Campoy C, Embleton N, Fewtrell M, Fidler Mis N, et al. Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69:259–70.
16. Evans L, Hilditch C, Keir A. Are there interventions that improve breastfeeding and the use of breast milk in late preterm infants? J Paediatr Child Health 2019; 55:477–80.
17. Medoff Cooper B, Holditch-Davis D, Verklan MT, Fraser-Askin D, Lamp J, Santa-Donato A, et al. Newborn clinical outcomes of the AWHONN late preterm infant research-based practice project. J Obstet Gynecol neonatal Nurs JOGNN 2012; 41:774–85.
18. Hackman NM, Alligood-Percoco N, Martin A, Zhu J, Kjerulff KH. Reduced Breastfeeding Rates in Firstborn Late Preterm and Early Term Infants. Breastfeed Med Off J Acad Breastfeed Med 2016; 11:119–25. 19. Lober A, Tussey C, Gorny J. Supporting Feeding of Late Preterm Infants in the Hospital: A Quality Improvement Project. MCN Am J Matern Child Nurs 2021; 46:346–51.
20. Uijterschout L, Domellöf M, Abbink M, Berglund SK, van Veen I, Vos P, et al. Iron deficiency in the first 6 months of age in infants born between 32 and 37 weeks of gestational age. Eur J Clin Nutr 2015; 69:598–602.
21. Berglund SK, Westrup B, Domellöf M. Iron supplementation until 6 months protects marginally low-birth-weight infants from iron deficiency during their first year of life. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60:390–5.
22. Berglund SK, Chmielewska A, Starnberg J, Westrup B, Hägglöf B, Norman M, et al. Effects of iron supplementation of low-birth-weight infants on cognition and behavior at 7 years: a randomized controlled trial. Pediatr Res 2018; 83:111–8.
23. Rusińska, A Pludowski , P Walczak, M Borszewska-Kornacka, M Bossowski, A Chlebna-Sokol, D Czech-Kowalska, J Dobrzańska, A Franek, E Helwich, E Jackowska, T Kalina, M Konstantynowicz, J, Ksiazyk, J Lewińsk,i A Lukaszkiewicz, J, Marcinowska-Suchowierska, E. A. Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. Postępy Neonatol 2018; 4:1–24.
24. Szajewska H, Socha P, Horvath A, Rybak A, Zalewski B. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med - Pediatr 2021; 18:805–22.
25. Srinivas Jois R. Neurodevelopmental outcome of late-preterm infants: A pragmatic review. Aust J Gen Pract 2018; 47:776–81.
26. Woythaler M. Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:54–9.
27. Liu M-X, Li H-F, Wu M-Q, Geng S-S, Ke L, Lou B-W, et al. Associations of preterm and early-term birth with suspected developmental coordination disorder: a national retrospective cohort study in children aged 3-10 years. World J Pediatr 2022.
28. Yoshida-Montezuma Y, Stone E, Iftikhar S, De Rubeis V, Andreacchi AT, Keown-Stoneman C, et al. The association between late preterm birth and cardiometabolic conditions across the life course: A systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol 2022; 36:264–75.
Żółtaczka
U noworodków urodzonych jako późne wcześniaki najczęściej obserwuje się dwa problemy związane z żółtaczką po wypisie z oddziału noworodkowego: wczesna rehospitalizacja z powodu nasilenia żółtaczki oraz istotnie przedłużająca się żółtaczka.
Wczesna rehospitalizacja częstsza jest u dzieci bardziej niedojrzałych (34. tc.), u dzieci karmionych naturalnie, u dzieci pierworódek. Szczyt stężenia bilirubiny w tej grupie dzieci obserwuje się później niż u noworodków urodzonych o czasie – zazwyczaj około 7. Doby życia i stężenia maksymalne są istotnie większe. Według danych amerykańskich stężenie bilirubiny powyżej 428 umol/l (uznawane jako stężenie, powyżej którego zwiększa się ryzyko żółtaczki jąder podkorowych) obserwowane było u > 1/1000 noworodków urodzonych w 36. tyg. ciąży. Przyczyną nasilenia żółtaczki najczęściej są problemy z właściwym karmieniem piersią. Mała objętość pokarmu u matki lub też przyjmowanie przez dziecko małej ilości pokarmu (zła technika karmienia piersią) powodują: przyjmowanie przez dziecko małej liczby kalorii w związku z tym jest brak energii do wiązania bilirubiny; przyjmowanie przez dziecko małej objętości płynów co powoduje większy ubytek masy ciała, większe „zagęszczenie” bilirubiny oraz brak odpowiedniej objętości pokarmu w świetle jelit, a przez to mała objętość stolca i utrudniona eliminacja bilirubiny. Dlatego bardzo ważne jest w takich przypadkach, aby lekarz przejmujący opiekę nad wcześniakiem w domu ocenił ubytek jego masy ciała, monitorował w miarę konieczności zmiany masy ciała, upewnił się, że nie ma problemów z techniką karmienia. Należy dołożyć wszelkich działań, aby wspierać karmienie naturalne, dokarmianie noworodka sztucznie powinno być włączone jedynie w przypadku, gdy lekarz oceni, że nie ma możliwości odpowiedniego karmienia naturalnego.
Jak wskazują dane u około 1/3 noworodków urodzonych jako późne wcześniaki (szczególnie karmionych naturalnie) stężenie bilirubiny ulega powolnemu obniżeniu i utrzymuje się długo (nawet do kilku tygodni) na poziomie warunkującym utrzymywanie się zażółcenia skóry. Najistotniejszym pytaniem, na które musi w takiej sytuacji odpowiedzieć sobie opiekujący się dzieckiem lekarz, będzie zatem, czy obserwowana żółtaczka jest fizjologiczna, czy też patologiczna. Najczęstszą przyczyną przedłużającej się żółtaczki fizjologicznej będzie karmienie naturalne. Występowanie żółtaczki związanej z pokarmem matki spowodowane jest wzajemnie nakładającymi się przyczynami, takimi jak: nasilone jelitowo-wątrobowe krążenie bilirubiny spowodowane obecnością β-glukuronidazy w pokarmie matki, zmniejszona produkcja w przewodzie pokarmowym urobilinogenu związana z kolonizacją jelit, zmniejszenie aktywności enzymu sprzęgającego bilirubinę z kwasem glukuronowym (UDPGT) związane z działaniem czynników zawartych w pokarmie matki (steroidy, nukleotydy, jony metali, wolne kwasy tłuszczowe).
Jednak stwierdzenie, że przyczyną żółtaczki u dziecka jest karmienie naturalne, wymaga co najmniej wykluczenia najczęstszych przyczyn żółtaczki patologicznej. Kluczowe jest dokładne zebranie wywiadu i badanie fizykalne. Należy m.in. określić ryzyko immunizacji matki (dopytać o grupę krwi matki i ewentualnie dziecka, wyniki oznaczeń odczynu Coombsa w czasie ciąży), przebieg ciąży, choroby matki, leki stosowane przez matkę, przebieg okresu noworodkowego, nasilenie żółtaczki u rodzeństwa i najważniejsze pytanie o kolor stolca i moczu! Wynik badania fizykalnego powinien być prawidłowy.
Postępowanie w przypadku rozpoznania żółtaczki związanej z pokarmem matki powinno polegać na wyjaśnieniu rodzicom istoty problemu i nie powinno się przerywać karmienia piersią!!! W przypadkach wątpliwych najważniejszym badaniem dodatkowym jest oznaczenie stężenia bilirubiny z frakcjami (bilirubina niesprzężona i sprzężona) – w przypadku stwierdzenia obecności bilirubiny sprzężonej (>20% bilirubiny całkowitej) należy rozpoznać żółtaczkę patologiczną i skierować dziecko do diagnostyki specjalistycznej.
Ryzyko infekcji/sepsy
Wcześniaki są bardziej narażone na posocznicę przy urodzeniu, ale większe ryzyko infekcji obserwowane jest również po wypisie ze szpitala. Najczęstszymi przyczynami zakażeń uogólnionych są paciorkowce grupy B (GBS – group B streptococcus) oraz Escherichia coli. Warto zauważyć, że jednym z powodów porodu przedwczesnego jest zapalenia błon płodowych, dlatego ryzyko infekcji jest duże w tej grupie dzieci. Jak wskazują wyniki obserwacji śmiertelność z powodu choroby wywołanej przez GBS jest znacznie większa u późnych wcześniaków niż u noworodków urodzonych o czasie, zarówno w przypadku wczesnych, jak i późnych postaci infekcji. Dodatkowo, większość późnych wcześniaków, rodzi się przed określeniem statusu kolonizacji paciorkowcami grupy B u matki. W wywiadzie należy szczegółowo sprawdzić, czy matka otrzymała pełną profilaktykę antybiotykową śródporodowo. Późne wcześniaki, urodzone przez matki o nieznanym statusie GBS, przy braku pełnej śródporodowej profilaktyki antybiotykowej, wymagają obserwacji, sprawdzenia markerów stanu zapalnego i w przypadku podejrzenia infekcji - empirycznej antybiotykoterapii.
Podatność na zakażenia i ich ciężki przebieg są również wyższe już po wypisie ze szpitala. W sezonie jesienno-zimowym dominują infekcje wirusowe dróg oddechowych, m.in. zapalenie oskrzelików o etiologii RSV. Rodziców należy uczulić, aby unikać kontaktu z zakażonymi osobami, nie zabierać niemowląt do dużych skupisk ludzkich (supermarkety).
Wprowadzanie pokarmów stałych
U dzieci, u których nie występują żadne problemy z karmieniem i wzrastają prawidłowo, pokarmy uzupełniające i karmienie łyżeczką należy wprowadzać zgodnie z obowiązującymi zaleceniami żywieniowymi między 17. a 26. tygodniem. Warto zwrócić uwagę, że rozszerzanie diety powinno nastąpić, gdy dziecko jest na to „gotowe”: kontroluje ruchy i pozycję głowy, stabilnie siedzi (w foteliku, na kolanach rodziców, w leżaczku), wykazuje zainteresowanie jedzeniem. Niektóre donoszone dzieci gotowe są na rozszerzanie diety zaraz po ukończeniu 4 miesięcy, ale wiele nie jest gotowych i należy czekać u nich z wprowadzaniem nowych pokarmów, co nie jest błędem, bo zalecenia podkreślają rolę karmienia naturalnego co najmniej przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. Podobnie należy indywidualnie podejść do dzieci urodzonych jako późne wcześniaki - opóźnienie o około 4-6 tygodni może wynikać z prawidłowych różnic w rozwoju poszczególnych dzieci, a nie być zaleceniem standardowym dla wszystkich wcześniaków, bo niektóre wcześniaki będą „gotowe i zainteresowane” po ukończeniu 4 miesięcy (rzadko), a inne w wieku 6 miesięcy. Rozszerzanie diety najczęściej rozpoczyna się od wprowadzenia kaszki kukurydzianej lub ryżowej, następnie jarzyn (dynia, brokuł, marchew, ziemniak) i zupy jarzynowej. Dalsze stopniowe rozszerzanie diety o nowe produkty należy prowadzić zgodne z zaleceniami żywieniowymi dla populacji polskiej. Przy uzyskaniu dobrej tolerancji nowych produktów kolejnym etapem powinna być stopniowa zmiana konsystencji pokarmu24.
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego – refluks żołądkowo-przełykowy, zaparcia
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER – gastro-eosophagal reflux) jest bardzo częstym zjawiskiem u noworodków urodzonych przedwcześnie. Związany z niedojrzałością funkcjonalną górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym ze zmniejszonym napięciem dolnego zwieracza przełyku, zmianami w perystaltyce przełyku, opóźnionym opróżnianiem żołądka, połykaniem dużej ilości powietrza w trakcie karmienia czy też występowaniem odwróconej fali perystaltycznej. Najczęstszym objawem jest ulewanie pokarmu. Należy zwrócić uwagę, że ulewania (nawet częste) nie wymagają diagnostyki i specjalistycznego leczenia. Aby ograniczyć ulewania rekomenduje się zazwyczaj proste interwencje: częste odbijanie, odbijania w trakcie karmienia, karmienie powoli w pozycji półpionowej (ogranicza połykanie powietrza), mniejsze i częstsze karmienia czy też układanie dziecka po karmieniu na boku (ułatwianie opróżniania żołądka). Elementem postępowania może być również stosowanie preparatów do zagęszczania pokarmów (np. mączki z chleba świętojańskiego) lub w przypadku dzieci karmionych sztucznie – odpowiedniego mleka modyfikowanego z zagęstnikiem (np. ze skrobią ziemniaczaną). Nasilenie tych objawów zmniejsza się z wiekiem dziecka. U większości dzieci objawy ustępują do końca pierwszego roku życia.
Rozpoznanie choroby refluksowej u niemowlęcia urodzonego przedwcześnie jest trudne. Związane jest to z faktem, że objawy typowe dla choroby refluksowej (niedobór masy ciała, objawy ze strony układu oddechowego) są również często spotykanymi objawami u tych niemowląt wynikającymi właśnie z porodu przedwczesnego. Co więcej, wykazanie w badaniach dodatkowych (np. w 24 godzinnej pH-metrii przełyku z impedancją) refluksu żołądkowo-przełykowego nie jest wystarczające do postawienia rozpoznania choroby refluksowej. Leczenie farmakologiczne (lekami z wyboru są blokery pompy protonowej) zarezerwowane jest wyłącznie dla dzieci z bardzo dużym nasileniem objawów klinicznych, gdy inne metody nie przynoszą poprawy.
Drugim częstym zaburzeniem czynności przewodu pokarmowego u wcześniaków są zaparcia. Ocenia się, że występują u około 10% dzieci urodzonych jako „późne” wcześniaki. Poza niedojrzałością czynnościową przewodu pokarmowego dużą rolę w rozwoju zaparć przypisuje się diecie niemowlęcia i stosowaniu suplementów diety (w tym żelaza). Definicja zaparć u niemowlęcia różni się od stosowanej u starszych dzieci – podkreśla się, że chodzi przede wszystkim o zmianę konsystencji stolca (twardy, zbity), a nie o zmianę częstości wypróżnień. Ponadto wypróżnieniu powinien towarzyszyć ból, co nie jest również łatwe do ustalenia u małych dzieci, które często płaczą nawet przy prawidłowym oddawaniu stolca. Zaparcia powinny być różnicowane z dyschezją niemowlęcą – zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego stwierdzanym u niemowląt przed ukończeniem 6. miesiąca życia, charakteryzującym się występowaniem nagłego krzyku i/lub płaczu dziecka (trwającego co najmniej 10 minut), po którym dziecko oddaje prawidłowy (miękki) stolec. Z tego powodu, z jednej strony zaparcia u pewnej grupy dzieci są rozpoznawane bardzo późno, a z drugiej w innych przypadkach objawy są nadinterpretowane i leczenie nadużywane. Dlatego też podstawą rozpoznania jest bardzo wnikliwa obserwacja dziecka, a postępowanie początkowo powinno obejmować działania takie jak: stosowanie ciepłych kąpieli, delikatnego masażu brzuszka oraz delikatnych ćwiczeń kończynami dolnymi. W przypadku, gdy podejrzewa się, że problem może być związany ze stosowaniem suplementów diety, czy też samym sposobem żywienia, można rozważyć modyfikację diety (matki w przypadku karmienia naturalnego, czy też dziecka – dobór mieszanki dla dzieci z problemami czynnościowymi przewodu pokarmowego np. zawierającymi hydrolizowane białko, probiotyki czy też obniżoną zawartość laktozy), czy też zmianę stosowanych preparatów żelaza.
U dzieci starszych można rozważyć podawanie musów lub przecierów owocowych. Leczenie farmakologiczne można podzielić na: leczenie doraźne mające na celu doraźne opróżnienia bańki odbytnicy i leczenie przewlekłe. W pierwszym przypadku najczęściej stosuje się czopki glicerolowe, a do leczenia przewlekłego laktulozę lub makrogole. Aktualnie również u niemowląt można stosować błonnik pokarmowy, który dostępny jest jako suplement diety do stosowania już od urodzenia.
Szczepienia ochronne
Szczepienia ochronne wcześniaków należy prowadzić zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień. Nie należy opóźniać szczepień – powinny być podane zgodnie z wiekiem kalendarzowym dziecka. Noworodki urodzone pomiędzy 34. a 37. tyg. ciąży otrzymują te same szczepionki co noworodki urodzone o czasie, z wyjątkiem szczepienia z bezkomórkowym składnikiem krztuśca. Aktualnie w Polsce wszystkim wcześniakom podawana jest szczepionka wysoko-skojarzona przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, Haemophilus influenzae typu B - 5 w 1, tj. DTaP-IPV-Hib. W grupie wcześniaków szczególnie ważne jest wczesne rozpoczęcia szczepienia przeciwko pneumokokom (6.-8. tydz. życia). Obowiązuje schemat 3+1, z koniecznym podaniem dawki przypominającej między 12. a 15. m.ż. Opóźnione podanie dawki przypominającej może powodować brak ochrony przeciw zakażeniom pneumokokami. Szczepienia przeciw pneumokokom dzieci urodzonych jako późne wcześniaki realizowane są preparatem takim jak dla noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu (od stycznia 2023 r. zawierającym 13 serotypów pneumokoka).
Należy również pamiętać, że szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dzieci z masą ciała <2000 g należy prowadzić w schemacie 4 dawek (0-1-2-12 mies.), a szczepionkę BCG przeciw gruźlicy należy podawać, gdy dziecko osiągnie masę ciała 2000 g.
Aktualne „późne wcześniaki” nie są objęte profilaktyką zakażeń wirusem RS choć trwają prace, aby programem lekowym objąć dzieci urodzone pomiędzy 33. a 35. tyg. ciąży urodzone z masą ciała mniejszą niż 1500 g.
Ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej – zasady zapobiegania
Ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS – sudden infant death syndrome) jest dwukrotnie większe u noworodków urodzonych jako późne wcześniaki w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie (1,37/1000 vs. 0,69/1000). Warto również zauważyć, że incydenty te mają miejsce średnio w młodszym wieku w porównaniu do noworodków donoszonych. Nie wykazano, aby miały one związek z występowaniem bezdechów u wcześniaków, ale mogą mieć związek z zachowaniami rodziców. Ważne jest zatem zwrócenie uwagi na warunki snu dziecka. Ze względu na problemy z karmieniem (długie karmienie, zmęczenie mamy) obserwowane jest, że mamy często zabierają dziecko do swojego łóżka. Należy uczulić rodziców na takie zachowanie, podkreślić, że dziecko powinno spać w osobnym łóżku (ale w tym samym pomieszczeniu!). Kolejnym czynnikiem ryzyka jest bierne narażenie na dym tytoniowy. Należy również podkreślić, że przebywanie dzieci w otoczeniu osób używających e-papierosy wpływa na nie równie niekorzystnie.
Długofalowa opieka nad noworodkiem urodzonym „nieco” przed czasem
W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na odległe aspekty urodzenia dziecka nieco przed czasem. W 2018 r. w Australian Journal of General Practice opublikowano przegląd wyników badań dotyczących zaburzeń neurorozwojowych u „późnych” wcześniaków. Na podstawie, głównie badań kohortowych, autorzy wskazują, że późne wcześniaki mają większe ryzyko opóźnienia rozwoju mowy w ciągu pierwszych dwóch lat życia, opóźnienia poznawczego i problemów z uwagą we wczesnym dzieciństwie w porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie25. Najobszerniejszą analizę odległych następstw u późnych wcześniaków przedstawiła Mellisa Woythaler26. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa wskazała, że w pierwszych 2 latach życia późne wcześniaki radziły sobie gorzej w domenach poznawczych, językowych i motorycznych, z największą rozbieżnością w domenie językowej, natomiast w wieku 5-6 lat miały znacznie gorsze wyniki w zakresie całkowitej gotowości szkolnej, czytania, matematyki i ekspresyjnego języka. Ponadto, dzieci urodzone późno przedwcześnie, o 30% częściej wymagały specjalnej nauki niż dzieci urodzone w terminie. Badania sugerują również, że późne wcześniaki częściej wykazują cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzenia zachowania. U dzieci urodzonych przedwcześnie obserwuje się też trudności z procesem samoregulacji, co zaburza prawidłowe rejestrowanie, przetwarzanie i integrowanie bodźców zmysłowych (sensorycznych). Wynikająca z tego niedowrażliwość lub nadwrażliwość może utrudniać ich codzienne funkcjonowanie.
Z drugiej strony, w 2022 r. Liu i wsp. przedstawili ocenę występowania zaburzeń rozwoju motorycznego i zaburzeń koordynacji w grupie późnych wcześniaków nie stwierdzając istotnych różnic w porównaniu do noworodków donoszonych27.
Podsumowując, biorąc pod uwagę dużą częstość późnych porodów przedwczesnych, nawet niewielkie różnice w rozwoju psychoruchowych, edukacji specjalnej mogą mieć istotne konsekwencje dla ochrony zdrowia i oświaty. Z drugiej strony, nadal nie wiemy, która subpopulacja tych dzieci jest najbardziej zagrożona, dlatego każdy „późny” wcześniak powinien być uważnie oceniany przez lekarzy pod kątem zaburzeń neurorozwojowych do osiągnięcia wieku szkolnego. Istnieje możliwość wczesnej interwencji rehabilitacyjnej, psychologicznej i logopedycznej, ale skierowanie na terapię zależy przede wszystkim od czujności i wiedzy pediatry.
W 2022 r. ukazał się również niezwykle interesujący przegląd piśmiennictwa, dotyczący występowania problemów sercowo-metabolicznych u późnych wcześniaków w wieku dorosłym. W przeglądzie uwzględniono 41 badań (łącznie 41 203 468 uczestników; częstość późnego wcześniactwa 5,0%). Późny poród przedwczesny był związany ze wzrostem ryzyka wystąpienia cukrzycy (RR 1,24; 95% CI 1,17; 1,32) i nadciśnienia tętniczego (RR 1,21; 95% CI 1,13; 1,30)28.
Należy również przypomnieć, że „późne” wcześniaki należą do grupy ryzyka zaburzeń okulistycznych (krótkowzroczność, astygmatyzm występują około 4-krotnie częściej w tej grupie dzieci niż u dzieci urodzonych o czasie) i dlatego wymagają od lekarza pierwszego kontaktu okresowej oceny narządu wzroku.
Podsumowanie
Niemowlęta urodzone między 34. 0/7 a 36. 0/7 tygodniem ciąży (239–259 dni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki) należy określać mianem „późnego wcześniaka”.
Późne wcześniaki są fizjologicznie niedojrzałe i mają ograniczone zdolności kompensacyjne w porównaniu z niemowlętami donoszonymi, u późnych wcześniaków częściej niż u noworodków urodzonych o czasie rozpoznaje się niestabilną temperaturę ciała, hipoglikemię, niewydolność oddechową, bezdechy, żółtaczkę lub trudności w karmieniu.
W ciągu pierwszego miesiąca po urodzeniu, późne wcześniaki są częściej niż noworodki urodzone o czasie, ponownie hospitalizowane z powodu żółtaczki, trudności w karmieniu, odwodnienia i podejrzenia infekcji.
Wyniki odległych obserwacji wskazują, że „późne” wcześniaki zagrożone są zaburzeniami rozwojowymi, w tym szczególnie zwraca się uwagę na zaburzenia rozwoju poznawczego i zaburzenia zachowania.
Wiele z wymienionych powyżej problemów może być skutecznie ograniczonych poprzez właściwą opiekę nad wcześniakiem prowadzoną przez lekarza pierwszego kontaktu.
Do podstawowych zadań lekarza opiekującego się wcześniakiem należy:
- Monitorowanie rozwoju somatycznego, dobór diety i suplementacji witamin i żelaza.
- Realizacja programu szczepień obowiązkowych i zachęcanie do przyjmowania szczepień zalecanych.
- Uważna obserwacja rozwoju psychoruchowego, ewentualne kierowanie na konsultacje specjalistyczne (psychologiczne, rehabilitacyjne, logopedyczne, okulistyczne).
- Promowanie zdrowego stylu życia (wcześniaki zagrożone są cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym), w tym zwrócenie uwagi na zdrowe odżywianie, aktywność fizyczną i narażenie na nikotynę i dym tytoniowy.
Piśmiennictwo:
1. Delnord M, Zeitlin J. Epidemiology of late preterm and early term births - An international perspective. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:3–10.
2. Karnati S, Kollikonda S, Abu-Shaweesh J. Late preterm infants - Changing trends and continuing challenges. Int J Pediatr Adolesc Med 2020; 7:36–44.
3. Statystyczny GU. Baza Demografia [Internet]. [cited 2022 Dec 9]. Available from: https://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/Tables.aspx
4. Sharma D, Padmavathi IV, Tabatabaii SA, Farahbakhsh N. Late preterm: a new high-risk group in neonatology. J Matern neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet 2021; 34:2717–30.
5. Cheong JLY, Thompson DK, Olsen JE, Spittle AJ. Late preterm births: new insights from neonatal neuroimaging and neurobehaviour. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:60–5.
6. Dibble M, Ang JZ, Mariga L, Molloy EJ, Bokde ALW. Diffusion Tensor Imaging in Very Preterm, Moderate-Late Preterm and Term-Born Neonates: A Systematic Review. J Pediatr 2021; 232:48-58.e3.
7. Huff K, Rose RS, Engle WA. Late Preterm Infants: Morbidities, Mortality, and Management Recommendations. Pediatr Clin North Am 2019; 66:387–402.
8. Magnarelli A, Shah Solanki N, Davis NL. Car Seat Tolerance Screening for Late-Preterm Infants. Pediatrics 2020; 145.
9. Pike KC, Lucas JSA. Respiratory consequences of late preterm birth. Paediatr Respir Rev 2015; 16:182–8.
10. Smyrni N, Koutsaki M, Petra M, Nikaina E, Gontika M, Strataki H, et al. Moderately and Late Preterm Infants: Short- and Long-Term Outcomes from a Registry-Based Cohort. Front Neurol 2021; 12:628066.
11. Villar J, Giuliani F, Barros F, Roggero P, Coronado Zarco IA, Rego MAS, et al. Monitoring the Postnatal Growth of Preterm Infants: A Paradigm Change. Pediatrics 2018; 141.
12. Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA, Bertino E, Ohuma EO, Ismail LC, et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21(st) Project. Lancet Glob Heal 2015; 3:e681-91.
13. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight, and age. Acta Paediatr Suppl 2006; 450:76–85.
14. Asadi S, Bloomfield FH, Harding JE. Nutrition in late preterm infants. Semin Perinatol 2019; 43:151160.
15. Lapillonne A, Bronsky J, Campoy C, Embleton N, Fewtrell M, Fidler Mis N, et al. Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69:259–70.
16. Evans L, Hilditch C, Keir A. Are there interventions that improve breastfeeding and the use of breast milk in late preterm infants? J Paediatr Child Health 2019; 55:477–80.
17. Medoff Cooper B, Holditch-Davis D, Verklan MT, Fraser-Askin D, Lamp J, Santa-Donato A, et al. Newborn clinical outcomes of the AWHONN late preterm infant research-based practice project. J Obstet Gynecol neonatal Nurs JOGNN 2012; 41:774–85.
18. Hackman NM, Alligood-Percoco N, Martin A, Zhu J, Kjerulff KH. Reduced Breastfeeding Rates in Firstborn Late Preterm and Early Term Infants. Breastfeed Med Off J Acad Breastfeed Med 2016; 11:119–25. 19. Lober A, Tussey C, Gorny J. Supporting Feeding of Late Preterm Infants in the Hospital: A Quality Improvement Project. MCN Am J Matern Child Nurs 2021; 46:346–51.
20. Uijterschout L, Domellöf M, Abbink M, Berglund SK, van Veen I, Vos P, et al. Iron deficiency in the first 6 months of age in infants born between 32 and 37 weeks of gestational age. Eur J Clin Nutr 2015; 69:598–602.
21. Berglund SK, Westrup B, Domellöf M. Iron supplementation until 6 months protects marginally low-birth-weight infants from iron deficiency during their first year of life. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60:390–5.
22. Berglund SK, Chmielewska A, Starnberg J, Westrup B, Hägglöf B, Norman M, et al. Effects of iron supplementation of low-birth-weight infants on cognition and behavior at 7 years: a randomized controlled trial. Pediatr Res 2018; 83:111–8.
23. Rusińska, A Pludowski , P Walczak, M Borszewska-Kornacka, M Bossowski, A Chlebna-Sokol, D Czech-Kowalska, J Dobrzańska, A Franek, E Helwich, E Jackowska, T Kalina, M Konstantynowicz, J, Ksiazyk, J Lewińsk,i A Lukaszkiewicz, J, Marcinowska-Suchowierska, E. A. Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. Postępy Neonatol 2018; 4:1–24.
24. Szajewska H, Socha P, Horvath A, Rybak A, Zalewski B. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med - Pediatr 2021; 18:805–22.
25. Srinivas Jois R. Neurodevelopmental outcome of late-preterm infants: A pragmatic review. Aust J Gen Pract 2018; 47:776–81.
26. Woythaler M. Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:54–9.
27. Liu M-X, Li H-F, Wu M-Q, Geng S-S, Ke L, Lou B-W, et al. Associations of preterm and early-term birth with suspected developmental coordination disorder: a national retrospective cohort study in children aged 3-10 years. World J Pediatr 2022.
28. Yoshida-Montezuma Y, Stone E, Iftikhar S, De Rubeis V, Andreacchi AT, Keown-Stoneman C, et al. The association between late preterm birth and cardiometabolic conditions across the life course: A systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol 2022; 36:264–75.
