Cięcie cesarskie a noworodki urodzone przedwcześnie

Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka
Emerytowany profesor pediatrii i neonatologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zakończenie ciąży u wcześniaków poprzez cesarskie cięcie budzi kontrowersje, a stanowisko położników dotyczące sposobu rozwiązania porodu przedwczesnego jest niejednoznaczne, ponieważ różny jest stan noworodków w pierwszych minutach życia i różna adaptacja do życia pozamacicznego, jak i różna zachorowalność związana między innymi z zaburzonym wzorcem mikrobioty jelitowej.

Noworodki urodzone przedwcześnie stanowią bardzo różnorodną grupę dzieci pod względem dojrzałości i masy ciała. Uwzględnia ona zarówno dzieci ekstremalnie niedojrzałe, urodzone przed 28 tygodniem ciąży, jak i tzw. późne wcześniaki o dojrzałości 34.-37. tygodnia ciąży (t.c.). Klasyfikacja wcześniactwa obejmuje też masę ciała (zwykle stosowana przez GUS), a dziecko urodzone z małą urodzeniową masą oznacza jego masę <2500 g. Według polskich statystyk demograficznych w naszym kraju rodzi się około 24 000 noworodków z masą ciała 500–2500 g, co stanowi 6%-7% wszystkich urodzeń. Dzieci z małą urodzeniową masą ciała, czyli poniżej 1500 g stanowią 1,1%, a z ekstremalnie małą masą poniżej 1000 g – 0,5%. Znaczenie kliniczne ma podział na grupy według masy ciała (poniżej 2500 g, 1500 g, 1000 g i 750 g) ale przede wszystkim według dojrzałości (poniżej 37., 32., 28., i 24. tygodnia ciąży). Z tego zróżnicowania dojrzałości i masy ciała wynika różny stan kliniczny noworodków w pierwszych minutach życia, różna adaptacja do życia pozamacicznego, jak i różna zachorowalność w okresie noworodkowym. Obowiązujące w Polsce zasady organizacji trójstopniowej opieki nad ciężarną i jej dzieckiem wyznaczają placówki do opieki nad ciężarną, odbywania porodów oraz leczenia noworodków nie tylko w zależności od rodzaju patologii ciąży, lecz także dojrzałości płodu. W wysokospecjalistycznych oddziałach położniczych i neonatologicznych odnotowuje się ponad 95% przeżywalność noworodków urodzonych po 28. tygodniu ciąży, 70% urodzonych między 25. a 28. tygodniem ciąży, około 50% w 24. tygodniu ciąży i 20% w 23. tygodniu ciąży.

Odsetek cięć cesarskich w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie osiąga w wielu krajach Europy, w USA, a także w Polsce około 70%. Wynika to ze znacznej patologii niedojrzałych płodów, bowiem oczywistym jest, że każde zaburzenie dobrostanu życia wewnątrzmacicznego wymaga radykalnych decyzji.¹

Optymalny sposób zakończenia ciąży u matek rodzących wcześniaki stale budzi wiele kontrowersji, a stanowisko położników dotyczące sposobu rozwiązania porodu przedwczesnego jest niejednoznaczne. Dane piśmiennictwa światowego, a także polskiego są bardzo sprzeczne i nie wskazują ani na wyraźne korzyści, ani na zagrożenia wynikające ze sposobu zakończenia ciąży u matek wcześniaków. Niektórzy autorzy udowadniają przewagę jednej z dróg porodu, inni brak jej wpływu na zachorowalność noworodków urodzonych przedwcześnie. Najwięcej kontrowersji budzi sposób zakończenia porodu w grupie najbardziej niedojrzałych dzieci urodzonych w 22.-23. t.c. Najnowsze wytyczne dotyczące noworodków urodzonych na granicy dojrzałości – pomiędzy 22. a 26. tygodniem ciąży – zalecają wykonanie cięcia cesarskiego w 22.-23. tygodniu ciąży tylko ze wskazań matczynych, w 24.-25. t.c. w wyjątkowych sytuacjach, a w 25.-26. t.c. wyłącznie w stanach, w których obserwowane są objawy zagrożenia płodu.^2,3,4 Metaanaliza opublikowana w bazie Cochrane w 2012 roku, do której włączono cztery badania spełniające kryteria wyszukiwania i obejmujące 116 kobiet ciężarnych, dostarcza danych co do różnic w występowaniu powikłań u wcześniaków urodzonych planowanym cięciem cesarskim a planowanym porodem naturalnym. Różnice między obiema grupami, dotyczące zarówno zgonów okołoporodowych jak i konieczności hospitalizowania noworodków na oddziale intensywnej terapii, odsetka zaburzeń neurologicznych w tym krwawień dokomorowych, nie były istotne. Nie wykazano mniejszego odsetka zespołu zaburzeń oddychania, martwiczego zapalenia jelit czy posocznicy u wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Tym samym nie wykazano korzystnego wpływu cięcia cesarskiego na zmniejszenie zachorowalności i umieralności wcześniaków.5 W niektórych publikacjach podkreśla się nawet dwukrotnie wyższą umieralność u noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Retrospektywne badania amerykańskie, przeprowadzone na grupie 652 noworodków o dojrzałości 24-36/7 tygodni ciąży, wykazały większy odsetek zespołu zaburzeń oddychania (iloraz szans [OR] 1,79; 95%CI), intubacji (OR 1,80; 95% CI) i dłuższej hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (70,0 ± 37,1 vs. 57,3 ± 40,1 dnia, p=0,02) u dzieci urodzonych droga cięcia cesarskiego.6 Jednak istnieją, nieco starsze dane, wykazujące korzystny wpływ cięcia cesarskiego na stan dzieci urodzonych przedwcześnie. Badania prowadzone w latach 1999–2000 przez Narodowy Instytut Zdrowia w USA na bardzo znaczącej grupie 621 332 noworodków o dojrzałości 26.-36. t.c. wykazały 2,24-krotny wzrost przeżywalności dzieci z masą ciała 500-699 g i 1,26-krotny u dzieci z masą 1100-1299 g urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Dodatkowa analiza rozpatrująca drogę porodu w tej samej grupie dzieci z adekwatną (481 540 noworodków) masą ciała w stosunku do wieku płodowego (AGA – Appropriate for Gestational Age) i z za małą masą ciała (SGA- Small of Gestational Age) (53 975 noworodków) potwierdziła większy odsetek cięć cesarskich w drugiej grupie. Wyniki te wskazują na szczególnie ważną grupę ryzyka wcześniaków z ograniczeniem wewnątrzmacicznego wzrastania, w której zarówno patologia płodu, jak i noworodka uzasadnia wysoki odsetek cięć cesarskich.⁷

Jak wynika z przytoczonych powyżej danych, dotychczasowe badania dotyczące najkorzystniejszego sposobu zakończenia porodu w grupie noworodków przedwcześnie urodzonych, nie doprowadziły do uzyskania w tej sprawie jednolitego standardu postępowania. Przyjmuje się jednak, że w przypadku ciąży z małą lub bardzo małą masą ciała, poród powinien być prowadzony drogami natury w sytuacji położenia płodu podłużnego główkowego, prawidłowego postępu porodu oraz braku objawów zagrożenia życia płodu. W położeniu podłużnym główkowym cięcie cesarskie należy wykonać w przypadku zaistnienia wskazań do tego typu operacji. W przypadku położenia podłużnego miednicowego lub innego cięcie cesarskie wydaje się metodą z wyboru. W sytuacji samoistnego rozpoczęcia porodu nie wykazano także korzyści dla noworodka i matki z ukończenia porodu cięciem cesarskim, gdy płód jest w położeniu główkowym, a jego masa odpowiada wiekowi ciążowemu. Także w zakresie metody ukończenia porodu w ciąży wielopłodowej nie ma konsensusu poza bezwzględnymi wskazaniami planowanego cięcia cesarskiego w przypadku transfuzji między bliźniakami (TTTS) i zaburzenia dobrostanu płodów. Badania prowadzone w ramach Twin Birth Study w 1340 ciążach bliźniaczych o dojrzałości 32-38 t.c., u których zaplanowano cięcie cesarskie (779 kobiet-58%) lub planowano indukcję porodu drogą pochwową (568 kobiet-42%) wykazały brak korzyści dla płodu z którejkolwiek drogi porodu, ale możliwe korzyści dla matki z porodu drogą ciecia cesarskiego. Eksperci jednoznacznie stwierdzają, że przedwczesne ukończenie ciąży cięciem cesarskim powinno nastąpić jedynie przy wystąpieniu dodatkowych wskazań związanych z zagrożeniem życia matki lub płodu. Prawdopodobnie jednak rodzaj porodu nie stanowi dodatkowego ryzyka dla noworodka, poza tym jaką jest niedojrzałość wszystkich jego narządów i wynikającą z niej zachorowalność. ^8,9,10,11,12

Mimo stałego braku konsensusu co do optymalnej drogi porodu dla noworodków urodzonych przedwcześnie, bezspornym pozostaje fakt nieprawidłowo przebiegającej adaptacji wcześniaków do życia pozamacicznego i zaburzonych mechanizmów odporności. Niezależnie od drogi porodu oba te procesy są zaburzone, jednak znacznie bardziej u dzieci urodzonych drogą ciecia cesarskiego, co ma także większy wpływ na występowanie późniejszych powikłań. Przyczyny zaburzeń adaptacji układu oddechowego, a zwłaszcza zaburzenia wchłaniania płynu płucnego opisano szczegółowo w artykule pt.” Noworodek po cięciu cesarskim”. U wcześniaków, urodzonych drogą cięcia cesarskiego, niedojrzałość układu oddechowego pogłębiona jest zaburzeniem wchłaniania płynu płucnego, związanym z niższymi stężeniami kortyzolu i katecholamin i mniejszym „korzystnym stresem” wskutek zmniejszonej aktywności osi przysadka-nadnercza.13 Przekłada się to na takie objawy kliniczne jak: przejściowe zaburzenia oddychania (TTN), bezdechy wcześniaków czy zespół zaburzeń oddychania (ZZO).

Wszystkie elementy odpornościowe, mające długotrwałe konsekwencje, są niedoskonałe czynnościowo u wcześniaków, a dodatkowo zaburzone przez poród drogą cięcia cesarskiego. Zaburzenia te są wieloczynnikowe, np. takie jak:

*U wcześniaków zmniejszony jest znacznie przezłożyskowy transfer przeciwciał, który chociaż rozpoczyna się około 20.-22. t.c. to jest najbardziej intensywny w ostatnich tygodniach ciąży. U tych dzieci, zwłaszcza o znacznej niedojrzałości, ten mechanizm ochronny praktycznie nie istnieje.14,15 Pierwszą linię obrony przed zakażeniem stanowią bariery anatomiczne, w tym: nieuszkodzona skóra oraz błony śluzowe przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Bariery te są wspomagane przez naturalne czynności mechaniczne, takie jak złuszczanie się nabłonka, ruchy perystaltyczne jelit czy ruch rzęsek płucnych stymulujący odruchy obronne: kaszel i kichanie, prowadzące do usunięcia drobnoustrojów. Środowisko soków trawiennych utrudnia bądź uniemożliwia namnażanie się bakterii w przewodzie pokarmowym i tym samym hamuje niekorzystną kolonizację.

*Przy porodzie drogą cięcia cesarskiego nie ma kontaktu jamy ustnej dziecka z korzystnymi bakteriami dróg rodnych matki, a jama ustna stanowi wstępną drogę do początkowej kolonizacji jamy ustnej i jelit. Najnowszy przegląd systematyczny, w którym autorzy wybrali 155 artykułów z lat 2010-2020 z 7 baz danych, wykazał że poród drogą cięcia cesarskiego zaburza prawidłową kolonizację kształtującej się mikrobioty jelitowej noworodka, która pełni trzy podstawowe role: ochronną, metaboliczną i troficzną.16 W badaniu tym potwierdzona została obniżona obecność szczepów Bacteroides i Bifidobakterii natomiast wykazano wyższy odsetek Clostridium, Lactobacillus, Enterobacter, Streptococcus, Enterococcus i Staphylococcus.

* U najmniej dojrzałych noworodków zwykle opóźnione jest rozpoczęcie żywienia enteralnego, co pozbawia je możliwości otrzymania bioaktywnych czynników odpornościowych obecnych w mleku matki. Niekorzystnie wpływa też opóźnienie laktacji u kobiet, które urodziły cięciem cesarskim, co dodatkowo przesuwa moment otrzymania przez dziecko naturalnej ochrony poprzez pokarm matki. U noworodków, zwłaszcza z ekstremalnie małą masą ciała, karmienie enteralne jest także zwykle niewystarczające wskutek częstych zaburzeń tolerancji żywienia. Zasadnicze znaczenie ma też częsty brak możliwości wczesnego dostarczania siary. Znaczenie siary i bioaktywnych czynników mleka kobiecego omówiono w artykule „Stymulacja laktacji po cięciu cesarskim”.

* Znaczna liczba wcześniaków, które po urodzeniu wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii narażona jest na wiele czynników stresowych w tak ważnym okresie ich neurologicznego rozwoju. Brak siary i pokarmu matki, w połączeniu z tym stresem, zaburzają jelitową mikrobiotę. Dodatkowym czynnikiem mającym wpływ na kształtowanie mikrobiomu jelitowego ma separacja dziecka od matki i ojca, wiele intensywnych, ale koniecznych procedur, i niekorzystne środowisko OIOM-u (hałas, światło).^17,18,19

* Procedura „skóra do skóry” i kangurowanie, które często w pierwszych dniach, a niekiedy tygodniach życia, są niemożliwe do realizacji, wiążą się z poprawą funkcji trawiennych, zmniejszeniem stresu i poprawą przeżywalności. Brak tego kontaktu zaburza wzorzec mikrobiologiczny i opóźnia tempo dojrzewania repertuaru drobnoustrojów jamy ustnej i przewodu pokarmowego.^20,21

Wszystkie wymienione stresogenne czynniki zaburzają fizjologiczny proces działania osi mózg podwzgórze -jelito, wpływają niekorzystnie na kształtująca się mikrobiotę jelitową mają długotrwały wpływ zdrowotny i mogą zaburzać przyszły rozwój dzieci. Badania prowadzone w Brazylii wykazały, że u wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego należy liczyć się z odległymi, niekorzystnymi następstwami jak: alergia, astma, cukrzyca czy otyłość.²² Wiele badań wskazuje także na to, że mleko kobiece może przywrócić i zmodyfikować zaburzoną poprzez ciecie cesarskie mikrobiotę jelitową. Dlatego edukacja, konsultacje laktacyjne i stymulacja laktacji są kluczowe w pozyskiwaniu pokarmu własnej matki dla swojego dziecka i powinny być prowadzone przez fachowy personel medyczny od pierwszych minut po porodzie.²³

Piśmiennictwo
1. Ananth C.V., Vintzileos A. M.: Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2006; 19: 773-783.
2. Wilkinson A., Ahluwalia J., Cole A., et al. Management of babies born extremely preterm at less than 26 weeks of gestation: a framework for clinical practice at the time of birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009, 94, F2-F5. 28.
3. Sobantka S., Baum M., Jacaszek M. et al. Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży. Wyniki położnicze i noworodkowe. Analiza przyżyciowa. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, 2007, 43 (3): 65-68. 29.
4. Rekomendacje dotyczące postępowania z matką oraz noworodkiem na granicy możliwości przeżycia z uwzględnieniem aspektów etycznych. Red. Rutkowska M. i zespół ds. Rekomendacji Etycznych w Perinatologii 2010
5. Alfirevic Z., Milan SJ., Livio S Cassarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons 2012; Cochrane Database Syst Rev6:CD000078
6. Blue RN., VanWinden KR., Pathak B et all Neonatal outcomes by mode of delivery in preterm birth. Am J Perinat 2015:32:1292-1297 7. Lee H.C., Gould J.B. Survival rates and mode of delivery for vertex preterm neonates according to small- or appropriate-for-gestational-age status Pediatrics 2006; 118:1836 -e1844.
8. Wielgoś M.,Bomba-Opoń D, Bręborowicz GH et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018; 3:159-174 9. Peerzada J., Schollin J., Hakansson S. Delivery room decision-making for extremely preterm infant in Sweden. Pediatrics. 2006; 117: 1988-1995 10. Malloy M, Doshi S. Cesarean section and the outcome of very preterm and very low-birthweight Clin Perinatol. 2008; 35:421-435.
11. Cleary-Goldman J., Robinson JN., Delivery of the low-birth-weight singleton fetus UpTo Date 2022
12. Dougan C., Gotha L., Melamed N. et all Cesarean delivery or induction of labor in pre-labor twin gestations: a secondary analysis of the twin birth study. BMC Pregnancy and Childbirth 2020:20;702-709
13. Fernandes CJ., Physiological transition from intrauterine to extrauterine life UpToData 2021
14. Hill H. R., Bohnsack J. F., La Pine T. R. The natural (innate) defense system W: Immunologic disorders in infants and children red. Stiehm E. R., Ochs H. D., Winkelstein J. A., Fifth Edition, Elsevier Saunders 2004.
15. Jakóbisiak M., Gołąb J. Odporność nieswoista w: Immunologia red. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., PWN Warszawa 2002
16. Shaterian n, Abdi F, Ghavidel N et al. Role of cesarean section in the development of neonatal gut microbiota: A systematic review Open Medicine 2021; 16: 624–639
17. Cong, X., et al., Gut Microbiome and Infant Health: Brain-Gut-Microbiota Axis and Host Genetic Factors. Yale J Biol Med. 2016 Sep 30;89(3):299-308.
18. Kim G, Bae J., Kim MJ. Et all. Delayed Establishment of Gut Microbiota in Infants Delivered by Cesarean Section Front. Microbiol. 2020 ;11: 10.3389/fmicb.2020.02099
19. Mulligan Ch M, Friedman JE. Maternal modifiers of the infant gut microbiota: metabolic consequences J Endocrinol 2017 235, R1–R12 20. Hendricks-Munoz, K.D., et al., Skin-to-Skin Care and the Development of the Preterm Infant Oral Microbiome. Am J Perinatol, 2015; 32:1205-1216 21. Karlsson V, Heinemann AB, Sjörs G, Nykvist KH, Agren J. Early skin-to-skin care in extremely preterm infants: thermal balance and care environment. J. Pediatr. 2012; 161:422–426
22. Paixao E., Bottomiey C., Paescarini JM et al. Associations between caesarean delivery and child mortality. A national record linkage longitudinal study of 17.8 milion birth in Brazil. PloS Med 2021;18: e 1003791
23. Guo Ch., Zhou Q., Li Met all Breastfeeding restored the gut microbiota in caesarean section infants and lowered the infection risk in early life MBC Pediatr 2020;20:532-539