Cięcie cesarskie a żółtaczka okresu noworodkowego

Autor: dr n. med. Justyna Tołłoczko

Wskazania do cięcia cesarskiego

Cięcie cesarskie czyli operacyjne zakończenie ciąży jest zabiegiem mającym na celu ratowanie życia płodu lub matki. Wskazania do takiego sposobu ukończenia ciąży powinny być ściśle medyczne, takie jak, np. łożysko centralnie położone, nieprawidłowe położenie płodu, wady dziecka uniemożliwiające poród drogami natury, bezpośrednie zagrożenie życia płodu lub matki. Obserwuje się jednak coraz częściej wykonywania cięcia cesarskiego „na życzenie” matki i to przed ukończeniem 39 tygodnia ciąży. Wynika to często z nieświadomości nie tylko kobiet, ale także personelu medycznego. Wykazano, że noworodki o tej samej dojrzałości urodzone cięciem cesarskim ze wskazań nagłych mają statystycznie mniej powikłań w okresie okołoporodowym niż te, które urodzono planowo zabiegiem operacyjnym. Należy też pamiętać o tym, że poród operacyjny to potencjalne powikłania takie jak: zwiększenie zachorowalność i śmiertelność matek, ujemne skutki psychiczne oraz powikłania u noworodków.

Według WHO ukończenie ciąży cięciem cesarski powinno dotyczyć ok. 15% porodów. Jednakże w ostatnich latach notuje się coraz wyższy odsetek operacyjnego zakończenia ciąży. W Europie najmniej cięć cesarskich wykonuje się na Islandii (14,8%) i w krajach skandynawskich, a najwięcej na Cyprze - 57%. Aktualnie w Polsce średnio 43% dzieci rodzi się operacyjnie, a w siedmiu województwach nawet powyżej 50%.

Konsekwencje dla dziecka

Cięcie cesarskie narusza fizjologię porodu, a w związku z tym i naturalny proces adaptacji noworodka. Może on być szczególnie zaburzony w przypadku cięcia elektywnego, czyli wtedy, gdy nie ma czynności skurczowej i nie ma fizjologicznego przygotowania do porodu zarówno matki, jak i dziecka. Ominięcie przez noworodka przejścia przez kanał rodny może prowadzić nie tylko do upośledzenia wchłaniania płynu płucnego, a w następstwie tego do zaburzeń oddychania po urodzeniu, ale także do nieprawidłowej kolonizacji przewodu pokarmowego. Brak kontaktu z florą bakteryjną pochwy i odbytu matki powoduje, że dzieci kolonizują się bakteriami ze skóry matki, otoczenia i szpitala. Są to przede wszystkim gronkowce, a nie bakterie ze szczepów Escherichia, Lactobacillus, Bacteroides, Bifidobacterium, Streptococcus spp. U dzieci urodzonych drogami i siłami natury oraz karmionych naturalnie, po 6. dobie życia w stolcu przeważają Bifidobacterium. U dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego gronkowce będą kolonizować nie tylko skórę, ale i przewód pokarmowy. U dzieci tych ciągła zmiana flory bakteryjnej w przewodzie pokarmowym zaburza prawidłową stymulację układu immunologicznego, co powoduje ponad trzykrotnie częstsze występowanie alergii.

Ukończenie ciąży cięciem cesarskim ma również negatywny wpływ na prawidłowy wczesny kontakt dziecka i mamy, w tym również pierwsze karmienie piersią.

Jakich zaburzeń możemy się spodziewać u noworodków urodzonych, szczególnie elektywnym cięciem cesarskim? Najczęściej są to adaptacyjne zaburzenia oddychania wymagające czasami leczenia oddechowego na oddziale patologii lub nawet intensywnej terapii noworodka. Należy pamiętać, że wskazania do wykonania cięcia, np. zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne również mogą zaburzać proces adaptacji. Konieczność leczenia noworodka łączy się z rozdzieleniem od matki, zaburzeniem naturalnego procesu odżywiania czyli karmienia piersią, które jest najbardziej optymalne dla dziecka.

Cięcie cesarskie a żółtaczka u noworodków

Czy fakt urodzenia przez cięcie cesarskie może wpłynąć na przebieg żółtaczki w okresie noworodkowym? Klirens bilirubiny w dużej mierze zależy od prawidłowej kolonizacji przewodu pokarmowego i od perystaltyki jelit. Zaleganie treści pokarmowej w jelitach indukuje aktywność betaglukuronidazy, enzymu odpowiedzialnego za rozpad glukuronianu bilirubiny. Wolna bilirubina jest wchłaniana do krwi i ponownie musi połączyć się z albuminą, aby być przetransportowana do komórki wątrobowej. Opóźnienie pierwszego karmienia, brak fizjologicznej flory bakteryjnej biorącej udział w produkcji sterko i urobilinogenu, może nasilać krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny i podwyższać jej stężenie w surowicy.

W piśmiennictwie podkreśla się, że nasilona żółtaczka u noworodków urodzonych cięciem cesarskim jest obserwowana częściej niż u dzieci po porodzie drogami natury. Własne doświadczenia nie potwierdzają takich obserwacji. Przeprowadzona analiza noworodków przyjmowanych w przyszpitalnej poradni neonatologicznej, wykazuje, że cięcie cesarskie nie predysponuje do bardziej nasilonej żółtaczki. Analizowano 364 dzieci, które zgłosiły się do poradni z powodu hiperbilirubinemii. Noworodki urodzone cięciem cesarskim (cc) stanowiły ok. 32% całej badanej grupy. Odsetek dzieci, wymagających fototerapii w czasie hospitalizacji po urodzeniu, był wyższy w grupie urodzonych naturalnie (40,5%psn, 26,5%cc). Jednak do poradni neonatologiczną na kontrolę skierowane zostały częściej noworodki urodzone cięciem cesarskim, ale rzadziej stężenie bilirubiny w dniu wypisu przekroczyło w tej grupie 15 mg/dL. Konieczność stosowania fototerapii po wypisie była podobna w obu grupach (2,3%psn, 3,7%cc). Na podstawie przedstawionych, wstępnych wyników nie wykazano wyraźnej zależności pomiędzy nasiloną hiperbilirubinemią, a sposobem zakończenia ciąży. Prawdopodobnie jest to związane z postępowaniem po cięciu cesarskim z matką i noworodkiem. Najważniejsze jest to, aby nie rozdzielać matki od dziecka. Pierwszy kontakt „skóra do skóry” powinien nastąpić, jeżeli jest to możliwe, zaraz po wydobyciu dziecka, a następnie kontynuowany po przewiezieniu matki na salę pooperacyjną. Dobrym sposobem na wczesną kolonizację jest także kangurowanie przez ojca, do czasu zakończenia zabiegu operacyjnego. Takie postępowanie zwiększa szansę prawidłowej adaptacji noworodka.

Laktacja po cięciu cesarskim może być początkowo mniejsza niż po porodzie drogami i siłami. Dlatego też ważne jest, aby nie dopuścić do „głodzenia” dziecka przy niedostatecznej podaży mleka matki. Następstwem tego jest nadmierny ubytek masy ciała, słaba perystaltyka jelit, a to przyczynia się do narastania stężenia bilirubiny. Czasami konieczne jest dokarmianie mieszanką początkową. Najbardziej optymalne są mleka modyfikowane z dodatkiem bakterii probiotycznych, które pomagają stworzyć w jelitach florę bakteryjną jak najbardziej zbliżoną do fizjologicznej.

Na podstawie własnych doświadczeń wydaje się, że postępowanie z matką i noworodkiem po cięciu cesarskim, w miarę możliwości, jak najbardziej zbliżone do fizjologicznego, może zmniejszyć ryzyko nasilonej żółtaczki w okresie adaptacyjnym.