Co warto wiedzieć o karmieniu piersią dziecka z ABMK?

Alergia na białko mleka krowiego (ABMK) to najczęstsza forma alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci poniżej 3. roku życia.¹ Przejawia się na różne sposoby i jest wynikiem reakcji immunologicznej na białka mleka krowiego, może mieć IgE-zależną postać typu natychmiastowego lub objawiać się opóźnionymi (IgE-niezależne) reakcjami.

Objawy mogą wystąpić u niemowląt w ciągu kilku pierwszych miesięcy życia, zazwyczaj kilka dni lub nawet tygodni po spożyciu mleka krowiego, a ich nasilenie może mieć charakter łagodny lub zagrażający życiu.

Należy jednak pamiętać, że ABMK może występować nawet u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Dotyczy to przypadków, w których białko mleka krowiego przenika z diety matki do mleka matki.

Niestety brak jest specyficznego, typowego objawu dla alergii na białko mleka krowiego. Poniższa tabela (Tabela 1) podsumowuje najczęstsze objawy ABMK.² Ważne jest dokładne analizowanie objawów klinicznych i rozpoznanie wzorców. Większość niemowląt i dzieci z ABMK ma ≥ 2 objawy w ≥ 2 układach narządów (objawy ze strony układu pokarmowego (50-60%), objawy skórne (50-60%) i objawy ze strony układu oddechowego (20-30%)). Objawy te mogą również występować u zdrowych niemowląt lub u niemowląt z innymi diagnozami, dlatego konieczna jest ocena kliniczna.^3,4

W przypadku podejrzenia ABMK istotne jest zebranie wywiadu klinicznego dotyczącego alergii, który jest niezwykle cennym elementem rozpoznania. Należy również zwrócić uwagę na rodzinny wywiad atopowy. Obecność objawów sugerujących alergię na mleko krowie oraz występowanie chorób alergicznych w rodzinie zwiększają prawdopodobieństwo potwierdzenia rozpoznania ABMK. Warto również zapytać o źródło pochodzenia spożywanego białka mleka krowiego oraz jego ilość. Przy wyłącznym karmieniu piersią niemowlęcia, białko mleka krowiego może pochodzić z diety matki i przenikać do pokarmu naturalnego. Jeśli niemowlę jest na karmieniu mieszanym lub karmione wyłącznie mlekiem modyfikowanym, warto uzyskać szczegółowe informacje dotyczące powtarzalności objawów po wielokrotnym spożyciu potencjalnego alergenu.⁵

Pierwszym krokiem w diagnostyce ABMK jest analiza historii choroby pod kątem alergicznym i, jeśli jest to możliwe, przeprowadzenie badań laboratoryjnych (IgE-niezależna jest trudniejsza z uwagi na brak wystandaryzowanych testów diagnostycznych). Złotym standardem rozpoznawania IgE-zależnej ABMK jest doustna prowokacja pokarmowa metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Oznaczenie swoistych przeciwciał IgE pozwala określić ciężkość reakcji na mleko krowie, przy czym ujemny wynik może wykluczyć reakcję Ig-zależną.⁶

W zależności od obrazu klinicznego, w celu diagnostyki można wykonać specjalne testy, np. stężenia alergenowo-swoistej IgE in vitro dla białka mleka krowiego, skórne testy punktowe (SPT) oraz doustną próbę prowokacji (OFC).²

Jeśli historia choroby pacjenta oraz przeprowadzone badania nie są jednoznaczne, procedura diagnostyczna może obejmować wyeliminowanie podejrzanego pokarmu przez okres od dwóch do ośmiu tygodni.⁷ Jeśli istnieje większe prawdopodobieństwo występowania alergii, wówczas przeprowadza się próbę prowokacyjną. Jeśli prawdopodobieństwo jest mniejsze, istnieje możliwość ponownego wprowadzenia podejrzanego pokarmu.

KARMIENIE PIERSIĄ A NIETOLERANCJA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO (ABMK)

Najbardziej uniwersalnym rozwiązaniem w prewencji alergii pokarmowej jest całkowite unikanie problematycznego pokarmu. Mleko krowie jest podstawowym produktem w dietach wielu osób, uchodzi powszechnie za cenne źródło białka i tłuszczu we wczesnym dzieciństwie, dlatego eliminacja mleka krowiego z diety może być skomplikowana i skutkować niewystarczającą podażą składników odżywczych co wpłynie na pogorszenie jakości życia.²

W tym artykule skupiamy się na zarządzaniu alergią na białko mleka krowiego (ABMK) u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Wiemy, że karmienie piersią jest złotym standardem w żywieniu niemowląt i zalecane jest do ukończenia przez dziecko 6. miesiąca życia.

W pierwotnej profilaktyce chorób alergicznych zaleca się karmienie piersią, ale w sytuacjach, gdy udowodniono występowanie alergii na białko mleka krowiego (ABMK) u karmionych piersią niemowląt, zaleca się unikanie alergenów w diecie matki. Wyniki badań wskazują, że białka pokarmowe, nie tylko z mleka krowiego, ale także z innych pokarmów, mogą powodować reakcje nawet u niemowląt karmionych wyłącznie piersią, które mają nadwrażliwość na te alergeny. Do takich potencjalnie alergizujących pokarmów, których alergeny przenikają do mleka matki, należą jaja, orzechy ziemne i pszenica.⁴

Ze względu na liczne korzyści płynące z karmienia piersią zarówno dla niemowlęcia, jak i matki, klinicyści powinni nadal zachęcać matki do kontynuowania karmienia piersią, jednocześnie eliminując w diecie matki pokarmy, które mogą powodować alergie.

Wytyczne i zalecenia dotyczące alergii na białko mleka krowiego zostały szeroko opublikowane przez różne organizacje i grupy, aby pomóc lekarzom w radzeniu sobie z wyzwaniami w zarządzaniu tym schorzeniem.

Jednym z dokumentów, który może okazać się pomocny, są wytyczne iMAP (International Milk Allergy in Primary Care). Wytyczne te dotyczą postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w alergii na białko mleka krowiego u dzieci i zostały wydane jako praktyczny przewodnik w formie prostych algorytmów, mających na celu zarządzanie coraz to częstszymi przypadkami tej alergii.^5,8 Jest to uaktualnienie brytyjskich wytycznych MAP z 2013 roku, które zostały opublikowane w celu wsparcia lokalnych lekarzy.

Przedstawiony poniżej algorytm (Rycina 1) został stworzony na podstawie wytycznych iMAP oraz artykułu przeglądowego autorstwa Vandenplas Y. z 2007 roku.

Większość niemowląt ze stwierdzoną ABKM, wraz z upływem czasu zaczyna tolerować białko mleka krowiego, lecz nie wiemy kiedy to nastąpi. Dlatego monitorowanie przebiegu alergii pod kątem jej ustąpienia jest bardzo istotne. Obejmuje to regularne przeprowadzanie testów na nadwrażliwość pokarmową, monitorowanie reakcji po przypadkowej ekspozycji na czynnik wywołujący reakcję alergiczną, a nawet przeprowadzanie doustnej próby prowokacji.

WNIOSKI

Alergia na białko mleka krowiego (ABMK) to najczęstsza forma alergii pokarmowej u dzieci. Zazwyczaj manifestacja ABMK obejmuje IgE-zależną postać typu natychmiastowego (anafilaksja, pokrzywka), IgE-niezależne reakcje (opóźnione objawy z przewodu pokarmowego) lub typu mieszanego (atopowe zapalenie skóry).

Diagnoza opiera się na odpowiednim zebraniu wywiadu rodzinnego i testach diagnostycznych (stężenia IgE in vitro, skórne testy punktowe, doustna próba prowokacji).

Postępowanie obejmuje zalecenia dotyczące unikania oraz zastępowania alergizujących pokarmów. Wysoce zalecana jest kontynuacja karmienia piersią przy jednoczesnym wsparciu matek odpowiednimi poradami, aby zapobiec/rozwiązać problemy związane z żywieniem oraz poprawić jakość życia. Zaleca się również skierować pacjenta do alergologa w celu zapewnienia kompleksowej opieki.

Bibliografia

1. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, Sigurdardottir ST, Lindner T, Goldhahn K, Dahlstrom J, McBride D, Madsen C. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2007 Sep;120(3):638-46.

2. Jarvinen-Seppo, KM, (2021). Milk allergy: Clinical features and diagnosis. In Sicherer, SH & TePas, E (Ed.), UpToDate. Retrieved May 24, 2022, https://www.uptodate.com/contents/milk-allergy-clinical-features-and-diagnosis.

3. Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Immunol 2002;89(Suppl 1):33–7.

4. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje AP, Brueton M, Staiano A, Dupont C. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007 Oct;92(10):902-8.

5. Venter C, Brown T, Meyer R, Walsh J, Shah N, Nowak-Węgrzyn A, Chen TX, Fleischer DM, Heine RG, Levin M, Vieira MC, Fox AT. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin Transl Allergy. 2017 Aug 23; 7:26.

6. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, Bozzola M, Bradsher J, Compalati E, Ebisawa M, Guzmán MA, Li H, Heine RG, Keith P, Lack G, Landi M, Martelli A, Rancé F, Sampson H, Stein A, Terracciano L, Vieths S; World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jul;21 Suppl 21:1-125.

7. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd-Bredbenner C, Camargo CA Jr, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S,

McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6 Suppl): S1-58.

8. Fox A, Brown T, Walsh J, Venter C, Meyer R, Nowak-Wegrzyn A, Levin M, Spawls H, Beatson J, Lovis MT, Vieira MC, Fleischer D. An update to the Milk Allergy in Primary Care guideline. Clin Transl Allergy. 2019 Aug 12; 9:40.