Immunologiczne właściwości mleka kobiecego i stymulacja laktacji po cięciu cesarskim

Autorzy: Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka¹, Agnieszka Muszyńska²

1. Emerytowany profesor pediatrii i neonatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
2. Certyfikowany Doradca Laktacyjny Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej

Ciąża i laktacja to nadzwyczajny okres w życiu kobiety. Podczas ciąży prawidłowo funkcjonujące łożysko zapewnia optymalne odżywianie i wzrastanie płodu, a podczas laktacji matka dziecku daje to, co ma najlepszego, jej własny pokarm.

Gdy ma go w nadmiarze, oddając go do banku mleka kobiecego, obdarowuje tym „złotym płynem” inne dzieci, głównie przedwcześnie urodzone. Wyłączne karmienie noworodka mlekiem kobiecym jest zalecane w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, aby promować optymalne wyniki zdrowotne we wczesnym jak i późniejszym okresie życia. W powodzeniu i utrzymaniu laktacji, przez znacznie dłuższy czas, ważne znaczenie ma edukacja kobiet w czasie ciąży przez położne i lekarzy położników w zakresie prozdrowotnych aspektów mleka kobiecego, o jego immunologicznych właściwościach, a po porodzie profesjonalne wsparcie położnych, doradców i konsultantów laktacyjnych.

IMMUNOLOGICZNA AKTYWNOŚĆ MLEKA KOBIECEGO

Mleko ludzkie jest złożoną wydzieliną gruczołu piersiowego, która jest głównym źródłem odżywiania, ochrony immunologicznej i programowania rozwoju niemowlęcia. Jest to idealny pokarm dla dziecka, a kompozycja jego poszczególnych składników odżywczych sprawia, że są one bardzo łatwo przyswajane i zapewniają optymalny wzrost i rozwój niemowlęcia. Oprócz tego, że mleko ludzkie jest zbilansowaną żywnością dla niemowląt zawierającą wodę, minerały, witaminy, białka, węglowodany i lipidy, jest ono także bogatym źródłem wielu czynników bioaktywnych, takich jak: hormony, cytokiny, leukocyty, immunoglobuliny, laktoferyna, lizozym, komórki odpornościowe (macierzyste, progenitorowe), oligosacharydy (HMO), korzystne bakterie i mikroRNA. Oligosacharydy są trzecim najliczniejszym, stałym składnikiem mleka ludzkiego, po laktozie i tłuszczach, a ich profil jest najbardziej zróżnicowany wśród ssaków. Dotychczas w mleku kobiecym zidentyfikowano ponad 200 odrębnych struktur HMO. Profil HMO u poszczególnych kobiet różni się w zależności od ekspresji genów w gruczole piersiowym sekrecyjnych (Se) i Lewisa (Le). Wykazano, że HMO mają działanie prebiotyczne, stymulują wzrost i skład mikroflory jelitowej i wzmacniają funkcje ludzkich komórek dendrytycznych poprzez rekrutację funkcjonalnych regulatorowych komórek T.

Innym bardzo ważnym składnikiem mleka kobiecego jest laktoferyna (LF), czyli białko łączące żelazo, która jest przede wszystkim komponentem odporności nieswoistej. Inicjuje ona aktywność limfocytów pomocniczych i stymuluje wydzielanie IgA. Wykazuje szerokie działanie przeciwzapalne, antyoksydacyjne, przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe, jest regulatorem i stymulatorem układu immunologicznego, a także ma właściwości antyoksydacyjne i stymulujące komórki. LF pobudza uwalnianie cytokin przez komórki odpornościowe jelit i przyspiesza dojrzewanie limfocytów. LF promuje także wzrost enterocytów i bakterii probiotycznych, wpływa na regulację i różnicowanie komórek błony śluzowej jelit, kości i szpiku. Wykazuje także synergistyczne działanie z lizozymem i ma hamujący wpływ na takie bakterie jak E. coli, C.albicans, C. krusei Influenza, S.flexneri, Giardia lamblia, Plasmodium falciparum. Zawarte w mleku kobiecym czynniki wzrostu, takie jak: insulinopodobny czynnik wzrostu, nabłonkowy czynnik wzrostu (IGF, EGF), a także leptyna, adiponektyna, grelina, obestatyna mają znaczenie ogólnoustrojowe, kontrolują równowagę energetyczną ustroju, wpływają na rozwój przewodu pokarmowego, zapobiegają cukrzycy, zaburzeniom krążenia i otyłości. EGF i HB- EGF- powodują stymulację wzrostu komórek, enzymów rąbka szczoteczkowego i pobudzają angiogenezę. Zapobiegają także martwiczemu zapaleniu jelit. IGF-1- pobudza wzrost komórek nabłonkowych i tkanki podśluzówkowej, wzrost mięśni gładkich, powoduje przyspieszenie transportu glukozy i zwiększenie aktywności laktazy. Inne czynniki o właściwościach immunologicznych regulują czynność grasicy w działaniu przeciwko bakteriom, wirusom i grzybom. Immunoglobuliny A, D, E, G, M mają zasadnicze znaczenie odpornościowe i zwłaszcza IgA, która działa ochronnie na nabłonek jelitowy hamując translokacją patogenów.

Najwięcej bioaktywnych czynników zawiera siara. Siara jest doskonałym źródłem immunoglobulin (zwłaszcza IgA) i białek o wysokiej wartości biologicznej, czynników wzrostu, lipidów, węglowodanów, przeciwutleniaczy witamin, minerałów i komórek przeciwzapalnych, takich jak: neutrofile, makrofagi oraz białek i peptydów przeciwdrobnoustrojowych, do których należy między innymi laktoferyna. Siara zawiera też znacznie wyższe stężenie oligosacharydów 20-24 g/l, podczas gdy ich stężenie w mleku dojrzałym wynosi 7 do 14 g/l. Tak więc zrozumienie roli czynników bioaktywnych mleka ludzkiego w funkcjonowaniu układu odpornościowego ma kluczowe znaczenie dla budowania bazy danych naukowych dotyczących zaleceń dotyczących karmienia piersią oraz poprawy pozytywnych wyników zdrowotnych u niemowląt karmionych mieszankami mlecznymi poprzez modyfikacje mieszanek. Jednakże, nadal istnieją luki w wiedzy na temat ról różnych składników mleka, interakcji między różnymi składnikami oraz mechanizmów stojących za ich wynikami zdrowotnymi.

STYMULACJA LAKTACJI PO CIĘCIU CESARSKIM

Bez względu na to, czy cięcie cesarskie było zaplanowane, czy zostało wykonane ze wskazań nagłych, czy przeprowadzono je w terminie porodu, czy był to poród przedwczesny, pacjentki wymagają zwiększonej opieki personelu medycznego. Znieczulenie i związane z tym ograniczone możliwości poruszania się, ból oraz gorszy stan emocjonalny z powodu sytuacji, w jakiej znalazły się ciężarne, wskazują na konieczność szczególnego wsparcia ze strony osób opiekujących się kobietami po cięciu cesarskim. Silny stres związany z operacją zmniejsza wydzielanie oksytocyny. W pierwszych dobach po cięciu cesarskim obserwuje się także niższe stężenie prolaktyny. Oba te hormony związane są z produkcją i wydzielaniem pokarmu kobiecego, a ich zmniejszone stężenia mogą opóźniać proces laktogenezy. Te niekorzystne zaburzenia hormonalne spotęgowane są przez częste oddzielenie matki od dziecka, brak dłuższego kontaktu „skóra do skóry”, brak możliwości przystawienia dziecka do piersi bezpośrednio po porodzie, ale również brak możliwości po prostu przytulenia dziecka przez matkę.

Produkcja pokarmu kobiecego rozpoczyna się między 16. a 20. tygodniem ciąży. Skład pokarmu jest wówczas podobny do płynu owodniowego i różny w zależności od czasu trwania ciąży. Bez względu na sposób ukończenia ciąży w pierwszych dniach po porodzie wydzielana jest siara, która zawiera bardzo duże stężenie immunoglobulin, zwłaszcza klasy SIgA oraz leukocytów. Zawiera również dużo białka, sodu, potasu, chlorków, cynku, witamin A, E i karotenu, oraz mniej niż mleko tłuszczów i laktozy, ale znacznie wyższe stężenie oligosacharydów i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Ważne są również czynniki wzrostu, które powlekają przewód pokarmowy, stymulując wzrost erytrocytów i zwiększając powierzchnię wchłaniania. Dlatego konieczne jest, jeśli dziecko nie może bezpośrednio po porodzie ssać piersi, jak najwcześniejsze terapeutyczne włączenie siary do procesu leczenia dziecka.

Standard postępowania w pierwszych dwóch godzinach po porodzie zaleca, aby pierwsze karmienie odbyło się bezpośrednio po porodzie, w kontakcie „skóra do skóry”, a kontakt ten powinien trwać do zakończenia pierwszego karmienia (AAP). Kontakt „skóra do skóry” i pierwsze przystawienie stabilnego dziecka po cięciu cesarskim do piersi powinny odbyć się na bloku operacyjnym. Jeśli nie jest to możliwe, to kontakt ten może być opóźniony i przeprowadzony na sali pooperacyjnej najwcześniej jak to możliwe. Jeżeli matka i dziecko muszą być oddzielone od siebie, to siarę należy pozyskiwać po porodzie, najwcześniej jak jest to możliwe. Na bloku operacyjnym dopuszcza się pobieranie siary również przed urodzeniem dziecka. Pierwsza podaż siary na śluzówkę jamy ustno-gardłowej, jeśli nie możemy przystawić dziecka do piersi, powinna nastąpić już na sali operacyjnej, po wstępnej stabilizacji dziecka, jeszcze przed transportem dziecka na oddział intensywnej terapii, jeśli sytuacja tego wymaga. Wartość lecznicza siary powinna zostać przedstawiona rodzicom przez lekarza neonatologa. Za procedurę pozyskiwania siary odpowiada położna opiekująca się matką. Należy dążyć do tego, aby każde dziecko otrzymało siarę jak najwcześniej, optymalnie w drugiej godzinie życia. Każdy noworodek potrzebuje pierwszych kropel siary, a piersi matki potrzebują wczesnej stymulacji. Matka ma wtedy pełną świadomość, że czynnie pomaga swojemu dziecku.

ODCIĄGANIE SIARY

Przewód pokarmowy nowo narodzonego dziecka jest najczęściej jałowy, dlatego pierwsze krople siary pobieramy z piersi matki w jałowych rękawiczkach do jałowej strzykawki. Ma to znaczenie dla kolonizacji przewodu pokarmowego florą bakteryjną matki, a nie szpitalną. Układamy kciuk oraz drugi i trzeci palec w kształcie litery C około 3 cm od brodawki piersiowej, przyciskamy lekko całą pierś do ściany klatki piersiowej, bez przemieszczania palców. Zbliżamy kciuk i palec wskazujący do siebie, lekko obracając i przemieszczając palce do przodu tak, by spowodować wypływ pokarmu. Nie należy spodziewać się od razu obfitych ilości mleka.

Na początku będą to tylko krople, które mogą się pojawić po kilku minutach odciągania. Zwalniamy ucisk, a uzyskany pokarm nabieramy do jałowej strzykawki. Uciskamy otoczkę rytmicznie, ruchem wygarniającym, nie przesuwając palców po skórze. Zmieniamy ułożenie palców wokół brodawki. Nasze działania powinny być bardzo delikatne. W czasie odciągania nie wolno forsownie masować i ugniatać piersi. W czasie pierwszego odciągania siary pacjentka może odczuwać dyskomfort lub nawet niewielką bolesność, jest to często pierwszy dotyk jej piersi. Po kilku minutach zmieniamy pierś i odciągamy siarę z drugiej piersi. Odciąganie siary należy kontynuować na sali pooperacyjnej co trzy godziny. W tym czasie uczymy pacjentkę samodzielnej stymulacji laktacji. Matka musi mieć umyte ręce wodą z mydłem. Większe objętości mleka mogą pojawić się dopiero przy kolejnym cyklu odciągania, nie rezygnujemy jednak z pracy, ponieważ laktacja działa między innymi na zasadzie popytu i podaży, a mechaniczna stymulacja powoduje wzrost ilości hormonów odpowiedzialnych za produkcję i wypływ pokarmu.

Rekomenduje się wykorzystanie siary do pielęgnacji jamy ustnej przy podaży bezpośredniej w porcjach po 0,5 ml u najmniejszych wcześniaków (na śluzówkę policzków „po palcu” w jałowych rękawiczkach, czynność tę mogą wykonać rodzice po uprzednim higienicznym umyciu rąk), podawanie bezpośrednio w kroplach na śluzówki jamy ustnej lub cewnikiem do żołądka. Przy zwiększonym ryzyku hipoglikemii u noworodka u matek z cukrzycą cenną procedurą jest zabezpieczenie odciągniętej siary u ciężarnej przed urodzenie noworodka. W kolejnych dobach kobiety nadal potrzebują wsparcia i opieki personelu medycznego z powodu niedyspozycji, bólu pooperacyjnego, zmniejszonej możliwości ruchowej. Wiele z nich będzie potrzebowało czynnej pomocy, niektóre matki wymagają tylko instruktażu.

Matki przebywające razem z dziećmi powinny otrzymać pomoc przy pielęgnacji dziecka i przy karmieniu piersią. Należy obserwować akt karmienia. Kobiety oddzielone od swoich dzieci muszą odciągać pokarm minimum 8 razy na dobę (co 3 godziny od rozpoczęcia odciągania) po 15 minut z każdej piersi. Na początku najlepiej robić to w systemie naprzemiennym: 7 min z jednej piersi, 7 min z drugiej; 5 min z pierwszej piersi, 5 min z drugiej; 3 min z pierwszej, 3 min z drugiej piersi. Dla uzyskania optymalnej laktacji zalecane jest odciąganie pokarmu ręcznie lub za pomocą laktatora w rytmie karmień dziecka przez pierwsze 10-14 dni, potem będzie to zależeć od tego, ile pokarmu matka odciąga i jakie jest zapotrzebowanie dziecka. Laktator elektryczny jest najlepszym wyborem, jeśli matka ma odciągać pokarm przez dłuższy czas. Dążymy oczywiście do tego, żeby jak najszybciej przystawić dziecko do piersi. Jeśli karmienie piersią jest niemożliwe, zalecane jest kangurowanie.

Pielęgnacja metodą kangurowania polega na zapewnieniu kontaktu ”skóra do skóry” matce i noworodkowi, wpływa na poprawę stanu dziecka i rozwój laktacji u matki, a także wspólnej więzi. Zaleca się odciąganie pokarmu przy dziecku lub bezpośrednio po wizycie u niego. Skuteczne odciąganie ułatwiają również: ciepły okład na piersi lub prysznic na kilka minut przed odciąganiem, delikatny masaż w kierunku brodawki, delikatne wstrząsanie piersi, wygodna pozycja, miejsce zapewniające intymność, dobry nastrój, relaks, myślenie o dziecku, patrzenie na zdjęcie lub jakiś przedmiot, który je przypomina. Karmienie piersią po cięciu cesarskim jest możliwe mimo początkowych trudności. Wymaga jednak ogromnego zaangażowania personelu medycznego opiekującego się matką i dzieckiem. Dobremu początkowi laktacji sprzyjają: uznanie karmienia mlekiem matki za ważny element leczenia, unikanie/skracanie oddzielenia matki od dziecka, kontakt „skóra do skóry” i pierwsze karmienie na bloku operacyjnym lub na sali pooperacyjnej (najwcześniej jak tylko to możliwe), redukcja wszelkich procedur medycznych, wspieranie i udzielanie fachowej pomocy w okresie okołoporodowym, wczesna stymulacja laktacji i jej kontynuacja w sytuacji oddzielenia matki od dziecka.

Realizacja przedstawionych zaleceń u dzieci urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza z ekstremalnie ( < 1000g) i bardzo małą masą ciała ( < 1500g), a także u matek dzieci donoszonych, które urodziły drogą ciecia cesarskiego, są często trudne do realizacji. Kobiety po cieciu cesarskim mają opóźnioną laktację, a brak naturalnej stymulacji poprzez ssanie piersi przez noworodka, stwarza wiele problemów laktacyjnych. Jeżeli wcześniakom nie możemy zapewnić mleka własnej matki, który z uwagi na wszystkie czynniki bioaktywne jest lekiem dla tych dzieci, lub ilość jego dostarczania nie jest wystarczająca, to drugim wyborem dla wcześniaka jest mleko dawczyń z banku mleka. W Polsce dysponujemy mlekiem dawczyń z 16 banków mleka co oznacza, że możemy go zapewnić każdemu potrzebującemu noworodkowi, jeżeli placówki neonatologiczne III (a także II stopnia) zapewnią prawidłową organizację transportu. Niestety, obróbka cieplna mleka ludzkiego zmniejsza stężenie i funkcjonalność jego bioaktywnych składników, szczególnie w składzie i funkcji białka. Wykazano znaczące zmniejszenie po pasteryzacji sIgA, lizozymu, BSSL, cytokin, lipaz, TGF-β i adiponektyny. Pasteryzacja obniża także całkowitą ilość HMO chociaż na niektóre oligosacharydy może wpływać korzystnie. Wykazano, że stężenia lakto-N-tetraozy, lakto-N-neotetraozy, lakto-N-fukopentaozy1 były istotnie niższe w mleku dawczyń po pasteryzacji niż w pokarmie matek, natomiast stężenia 3' -sjalolaktozy i 3-fukozylolaktozy były istotnie wyższe.

W przypadku rzadkich przeciwwskazań do karmienia piersią (galaktozemia i wrodzony niedobór laktazy, czynna, nieleczona gruźlica (karmienie jest możliwe po ≥ 2 tygodniach leczenia), zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), zakażenie HTLV-1 lub HTLV-2) i braku pokarmu dawczyń dla noworodków urodzonych przedwcześnie należy zastosować mieszanki, których skład najbardziej zbliżony jest do mleka matki i przeznaczony dla właściwej grupy dzieci (donoszonych lub wcześniaków). Najkorzystniejszymi mieszankami dla noworodków donoszonych, także dla dzieci po cięciu cesarskim są te, które poza podstawowymi składnikami odżywczymi, witaminami i mikroelementami (w tym żelazo), zawierają probiotyki, DHA, wyłącznie laktozę oraz oligosacharydy, takie jak: 2’Fl,DFL LNT,3’SL i 6 SL. Płynne mleko przeznaczone dla wcześniaków powinno zawierać kwasy LCPUFA i MCT, a w mleku w formie proszkowanej dodatkowo probiotyki.