Laktacja – co warto wiedzieć

Katarzyna Wszołek

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, edukator ds. laktacji. Wykładowca w Klinice Zdrowia Matki i Dziecka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Opiekun Studenckiego Koła Naukowego Położnictwa. 10 lat w zawodzie – 7 lat na sali porodowej, od początku pracy edukacja rodziców i przygotowanie do porodu i rodzicielstwa, od 2018 roku w laktacji. Liczne kursy, szkolenia, wystąpienia na konferencjach krajowych i międzynarodowych (Hiszpania, Australia).

Karmienie pokarmem własnej matki jest najbardziej optymalnym sposobem żywienia noworodka i niemowlęcia donoszonego oraz chorego lub urodzonego przedwcześnie do ukończenia przez dziecko 6. miesiąca życia i jako takie zostało określone przez liczne organizacje na całym świecie^1-7. Dostarczenie dziecku objętości pokarmu niezbędnej do jego prawidłowego rozwoju zależy od kilku czynników⁶:

• niezaburzonej laktacji u matki,
• prawidłowo przebiegającego procesu ssania piersi wraz z koordynacją 
• podstawowych odruchów (ssania, przełykania i oddychania),
• dobrej techniki przystawiania dziecka do piersi.

Dodatkowo, celem uniknięcia wystąpienia czynników mogących zaburzać proces laktacji, celowe jest zainicjowanie pierwszego karmienia podczas kontaktu „skóra do skóry” bezpośrednio po porodzie oraz zredukowanie do niezbędnego minimum interwencji w czasie 4-6 tygodni po porodzie, kiedy to następuje stabilizacja laktacji^6,8:

• unikanie dokarmiania noworodka mieszanką mlekozastępczą (a w przypadku 
• konieczności podania wynikającej ze wskazań lekarskich – zapewnienie
• alternatywnej dla butelki ze smoczkiem podaży mieszanki), 
• całkowita rezygnacja z dopajania noworodka wodą lub glukozą,
• unikanie stosowania smoczków uspokajaczy,
• a ponadto przestrzeganie zasad Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece⁹.

Istnieją pojedyncze, udokumentowane przeciwwskazania do karmienia noworodka mlekiem jego własnej matki, spowodowane chorobą dziecka¹⁰:

• galaktozemia klasyczna – w przypadku potwierdzenia tej choroby noworodek i niemowlę bezwzględnie nie może otrzymywać pokarmu kobiecego⁶,
• inne postacie galaktozemii, wrodzona nietolerancja laktozy, choroba syropu klonowego, fenyloketonuria, inne wrodzone choroby metaboliczne z nieprawidłową przemianą aminokwasów, zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych – zgodnie z aktualnymi wytycznymi są to choroby, przy występowaniu których pod nadzorem specjalistycznym możliwe jest podawanie pokarmu kobiecego, jednak istnieje konieczność uzupełnienia diety dziecka specjalnymi preparatami mlekozastępczymi oraz/lub okresowego przeprowadzania u niego badań kontrolnych (np. kontrola stężenia fenyloalaniny w surowicy w przypadku fenyloketonurii).

Wśród stałych przeciwwskazań do karmienia dziecka pokarmem własnym znane są jedynie zakażenie wirusami: HIV-1 i HIV-2 oraz HTLV-1 i HTLV-26.

Czasowe przeciwwskazania ze strony matki obejmują choroby, takie jak: bruceloza, czynna, nieleczona gruźlica, kiła, rzeżączka, stan kliniczny matki, alkoholizm i narkomania, a także sytuacje niezwiązane bezpośrednio z chorobą, ale koniecznością przyjmowania pewnych substancji – leków zakwalifikowanych do grupy 5 wg Hale’a czy koniecznością wykonania badań z podaniem poszczególnych środków radioaktywnych⁶. Należy pamiętać, że część środków kontrastowych, podawanych pacjentom podczas wykonywania badań obrazowych, nie stanowi wskazania do często nakazywanego matkom czasowego zaprzestania karmienia piersią. Wśród środków uznanych za bezpieczne znajdują się m.in. gadolinowe środki kontrastowe, stosowane podczas badania przy użyciu rezonansu magnetycznego (MRI)¹¹ czy preparaty zawierające jod, stosowane podczas badania przy użyciu tomografu komputerowego (TK)^12,13.

Etapy laktacji

Prawidłowo przebiegający proces laktacji ma swój początek jeszcze w czasie ciąży – kobieta zazwyczaj w okolicy 16.-22. tygodnia ciąży obserwuje powiększenie się piersi i ciemnienie otoczki brodawki. Jest to etap laktogenezy I. 30-40 godzin po porodzie, na skutek zachodzenia dynamicznych zmian w układzie hormonalnym, dochodzi do intensywnej produkcji pokarmu i znacznego wypełnienia piersi – jest to laktogeneza II, popularnie nazywana nawałem pokarmu. Prawidłowe postępowanie w tym czasie skutkuje stopniowym stabilizowaniem się laktacji stosownie do potrzeb dziecka z jednoczesnym prawidłowym przybieraniem masy ciała noworodka i ten etap trwa do 2-4 tygodni po porodzie. Oprócz regulacji hormonalnej (główne hormony odpowiedzialne za produkcję i wypływ pokarmu to prolaktyna i oksytocyna) ogromne znaczenie mają zakończenia nerwowe (receptory) zlokalizowane na brodawce i otoczce brodawki oraz regularne i skuteczne opróżnianie piersi z pokarmu (związane z istnieniem regulacji autokrynnej – czynnika hamującego wytwarzanie pokarmu w przepełnionej piersi – feedback inhibitor of lactation, FIL). Kolejnym etapem jest laktogeneza III, w czasie której wydzielanie pokarmu przez matkę utrzymane jest na poziomie zaspokajającym zapotrzebowanie dziecka na pokarm i trwa tak długo, jak długo utrzymywane są regularne karmienia¹⁴.

 

Zalecane postępowanie w poszczególnych momentach laktacji^6,15:

Pierwsze 2 godziny po porodzie – pierwszy kontakt z noworodkiem

Już w czasie trwania kontaktu „skóra do skóry” warto zachęcić noworodka do poszukiwania brodawki sutkowej i przy zapewnieniu mu komfortu cieplnego (osuszony noworodek położony bezpośrednio na skórze ciała mamy, przykryty ciepłym kocykiem) dać mu czas na rozpoczęcie spontanicznego ssania piersi. Jeśli noworodek urodzony jest przedwcześnie lub jego stan zdrowia nie pozwala na pierwsze karmienie bezpośrednio po porodzie, ważne jest podanie mu siary (pierwszego mleka) najszybciej, jak jest to możliwe – optymalnie w ciągu kilku pierwszych godzin życia. Zazwyczaj pobranie pierwszych kropli siary wykonuje się ręcznie, a mleko zbierane jest do małych strzykawek.

Pierwsza doba życia

Noworodek, po podjęciu pierwszej aktywności po porodzie, może większość czasu spędzić, odpoczywając. Część noworodków nadal aktywnie ssie pierś, ale nie jest to duża grupa dzieci. Jeżeli natomiast w ciągu 6 pierwszych godzin życia dziecko nie ssało piersi, warto rozpocząć stymulację laktacji – wybudzić noworodka i spróbować przystawić go do piersi.

Druga doba życia (po upływie 24 godzin od porodu) – w tym czasie noworodek staje się niezwykle aktywny. Mamy często odnoszą wrażenie, że dziecko nieustannie domaga się jedzenia, podczas gdy im wydaje się, że nie ma pokarmu. Warto wiedzieć, że żołądek dziecka jest jeszcze bardzo malutki, a intensywne ssanie piersi ma za zadanie stymulowanie laktacji i zaspokajanie zapotrzebowania noworodka na bieżąco, aż do nawału pokarmu. Karmienia powinny odbywać się nie rzadziej niż co 2-3 godziny, lub częściej („na żądanie”). W przypadku, gdy noworodek nie okazuje aktywności, należy go wybudzać, tak aby od jednego do drugiego przystawienia dziecka do piersi nie minęło więcej niż 3 godziny (w nocy – maksymalnie 4 godziny).

BARDZO WAŻNE jest prawidłowe przystawianie dziecka do piersi w tym czasie – dzięki temu powinno udać się uniknąć bolesnych uszkodzeń. Brodawki mogą być podrażnione i wrażliwe, ale nie powinny być na nich widoczne strupki. Jeśli mama ma wątpliwości co do techniki przystawiania dziecka do piersi lub czuje ból, pomocna będzie porada położnej w zakresie karmienia noworodka.

Trzecia doba życia – w przypadku laktacji przebiegającej bez zakłóceń produkcja pokarmu zazwyczaj gwałtownie wzrasta. Piersi stają się ciepłe, napięte, ciężkie. Stan ten określany jest jako nawał pokarmu – organizm mamy przez kilka dni produkuje duże ilości pokarmu, aby dziecku na pewno go nie zabrakło. W tym czasie ważne jest częste przystawianie dziecka do obu piersi. Jeśli mimo częstych karmień odczuwany jest dyskomfort spowodowany przepełnieniem piersi, można odciągnąć niewielką ilość pokarmu – ręcznie lub laktatorem, ale tylko do momentu odczucia ulgi. Nadmierne odciąganie pokarmu będzie skutkowało zwiększeniem produkcji (co może być przydatne w przypadku karmienia bliźniąt lub zaplanowanego mrożenia pokarmu), a pozostawienie przepełnionych piersi może prowadzić do ich obrzęku, czyli stanu znacznego przepełnienia. Między karmieniami lub po nakarmieniu dziecka ulgę przynoszą chłodne okłady. Przed karmieniem pomocny może być DELIKATNY masaż piersi wierzchem dłoni. Piersi nie wolno ugniatać ani uciskać w sposób, który jest dla mamy bolesny. Czasem uczucie dyskomfortu jest znaczne – pomocny może być ciepły prysznic/ciepły okład PRZED karmieniem lub odciąganiem nadmiaru pokarmu, chłodny okład – PO karmieniu lub odciągnięciu niewielkiej porcji pokarmu.

Kolejne doby życia – ważne jest przestrzeganie zasad dotyczących częstotliwości przystawiania noworodka do piersi („na żądanie”, ale nie rzadziej niż co 2-3 godziny). Podczas pobytu w szpitalu noworodek ważony jest codziennie, po wyjściu do domu – podczas wizyt położnej środowiskowej. To prawidłowe przyrosty masy ciała noworodka są obiektywnym wskaźnikiem tego, czy dziecko się najada. W przypadku nieprawidłowego, zbyt małego przyrostu masy ciała dziecka wartościowa może być porada laktacyjna, podczas której ocenione zostanie kilka istotnych elementów – zarówno ze strony mamy, jak i dziecka. Błędem jest zakładanie, że mleko jest „jałowe” lub niewartościowe, profesjonaliści doradzający w zakresie laktacji nigdy nie stosują takich określeń, ponieważ są one nieprawdziwe i skutkują zaniechaniem karmienia mlekiem matki. Najczęstszą przyczyną zbyt małych przyrostów masy ciała jest niewłaściwa technika karmienia, a jej poprawienie z pomocą doświadczonego specjalisty zazwyczaj skutkuje uzyskaniem prawidłowych wartości. W przebiegu niezaburzonego procesu laktacji oraz funkcji ssania piersi objętość wytwarzanego mleka jest wystarczająca i znajduje odzwierciedlenie w osiąganiu prawidłowych przyrostów masy ciała u noworodka i niemowlęcia¹⁶:

OCENA PRZEBIEGU KARMIENIA
Wskaźniki skutecznego karmienia	Sytuacje wymagające szczególnej uwagi
Dziecko ssie pierś prawidłowo i efektywnie.	Dziecko ma trudność z prawidłowym uchwyceniem piersi, nie potrafi ssać efektywnie (pierś nie jest opróżniana).
Słyszalny jest odgłos przełykania mleka przez  5- 10 minut z jednej piersi (sam czas pobytu przy piersi może trwać nawet 35 minut!).	Czas pobytu przy piersi jest bardzo długi (40 minut i więcej), dziecko wyraźnie męczy się, niepokoi, sporadycznie słychać przełykanie mleka).
Karmień jest przynajmniej 8 w ciągu doby, w tym 1-2 w nocy.	Mniejsza liczba karmień od 8/dobę, brak karmień nocnych.
1-2 doba – noworodek oddaje smółkę, 3-4 doba – stolce przejściowe, od 5 doby do 6 tygodnia życia – 3-4 papkowate, żółte stolce.	Mniej niż 3 stolce/dobę od 5. doby życia do 6. tygodnia życia (po upływie 6 tygodnia życia ten wskaźnik nie jest już brany pod uwagę).
1-2 doba – 1-2 mokre pieluchy (ale 5% noworodków nie odda moczu – przy braku innych objawów jest to norma), kolejne doby – stopniowo coraz więcej moczu, od 8 doby – 6-8 zmoczonych pieluch, od 6 tygodnia – 5-6 zmoczonych pieluch.	Mniej niż 6 mokrych pieluch /dobę od 3. doby życia noworodka, mocz jest gęsty i ma intensywny zapach.
Prawidłowy odruch wypływu pokarmu u matki.	Zaburzony odruch wypływu pokarmu u matki.
Odczuwalne rozluźnienie piersi po karmieniu.	Uczucie wciąż twardych, ciężkich piersi (NIE DOTYCZY OKRESU NAWAŁU POKARMU).
Dziecko – spokojne i zadowolone po karmieniach.	Dziecko – apatyczne, senne.
Ponad to stwierdza się odpowiedni przyrost masy ciała dziecka: 0-3. m-ca życia 26–31 g/dobę, 3.-6. mies. życia - 17–18 g/dobę, 6.–9. mies. życia 12-13 g/dobę, 9.–12. mies. życia 9 g/dobę.	Pomimo upływu 2 tygodni życia, noworodek nie odzyskał urodzeniowej masy ciała. Ponad 7% ubytek urodzeniowej masy ciała. Obliczone dobowe zwiększenie masy ciała odbiega od norm.

 

Obawy bardzo często wyrażane przez matki najczęściej związane są z zachowaniem noworodka i wyrażane jako niepokój, iż ich dziecko nie najada się¹⁷. Zawsze pierwszym etapem postępowania w takim przypadku powinno być^18,19:

• stworzenie warunków odpowiednich do przeprowadzenia rozmowy z matką,
• obserwacja nastroju pacjentki/jej stanu emocjonalnego,
• zebranie wywiadu dotyczącego:
  • przebiegu porodu i połogu,
  • chorób współistniejących oraz chorób w przebiegu ciąży,
  • stanu zdrowia noworodka,
  • przebiegu karmień poprzednich dzieci, jeśli jest to kolejne dziecko,
  • przebiegu aktualnego karmienia piersią – częstotliwość i czas trwania karmień, ew. dokarmiania, dopajania, stosowania smoczka uspokajacza,
  • odżywiania się pacjentki,
  • sytuacji społeczno-rodzinnej,
• ocena gruczołu piersiowego,
• ocena funkcji ssania piersi i aktu karmienia,
• ocena masy ciała dziecka i ew. dodatkowych pomiarów antropometrycznych (np. obwodu głowy) i naniesienie uzyskanych wartości na stosowną do wieku i płci siatkę centylową (osobne siatki dla dzieci urodzonych przedwcześnie).

Dopiero po zebraniu ww. tak naprawdę podstawowych informacji możliwe jest ustalenie, czy zachowanie dziecka związane jest z faktycznymi niedoborami w objętości przyjmowanego pokarmu i może skutkować wydaniem zaleceń oraz wspólnym poszukiwaniem rozwiązań akceptowalnych dla matki, celem przywrócenia prawidłowych wskaźników przyrostu masy ciała¹⁵.

Stwierdzenie niedoboru pokarmu jest dla matki zawsze stresujące, może obudzić w niej poczucie winy i wzmagać niepokój, dlatego też rozmowa związana z udzielaniem wsparcia laktacyjnego powinna być przeprowadzona bez pośpiechu, z zachowaniem warunków intymności i być pozbawiona nacechowanych negatywnie komentarzy w stosunku do pacjentki²⁰.

Postępowanie mające na celu zwiększenie produkcji pokarmu może być prowadzone różnymi metodami. Zazwyczaj kluczowe jest skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości oraz zwiększenie częstotliwości karmień i wydłużenie czasu ich trwania, a także zadbanie o komfort matki w zakresie odpoczynku i zbilansowanej diety²⁰.

Dodatkowo możliwe jest zastosowanie środków uważanych za laktogenne, nazywanych galaktogogami¹⁷. W każdej szerokości geograficznej stosowane są substancje, zwykle pochodzenia naturalnego, lokalne, od lat uważane na danym obszarze za mlekopędne^17,21-26. W kontekście ich działania podczas karmienia piersią należy zawsze wziąć pod uwagę kilka elementów: udowodnione i udokumentowane bezpieczeństwo stosowania dla matki, dziecka, wpływ na przebieg laktacji oraz rzeczywistą skuteczność w zwiększaniu produkcji pokarmu, ocenione w randomizowanych badaniach klinicznych^17,23-26.

 

Piśmiennictwo

1. https://www.who.int/health-topics/breastfeeding#tab=tab_2. Dostęp: 19.05.2022.
2. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/breastfeeding/conditioninfo/recommendationsDostęp: 19.05.2022.
3. https://www.cdc.gov/nutrition/infantandtoddlernutrition/breastfeeding/recommendations-benefits.html. Dostęp: 19.05.2022.
4. The American Academy Of Pediatrics policy statement. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827–e841. https://doi.org/10.1542/peds.2011-3552
5. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, Mihatsch W, Moreno LA, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25. Doi: 10.1097/MPG.0b013e31819f1e05. PMID: 19502997.
6. Królak-Olejnik B. Karmienie naturalne noworodków donoszonych [w:] Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie IV (2021) zaktualizowane i uzupełnione, Warszawa 2021: 92-97. ISBN 978-83-89809-46-9.
7. Mazela J, Chojnacka K, Czech-Kowalska J, Gawecka A, Gulczyńska E, Michalczyk B, Sadkowska-Krawczenko I, Wilińska M, Wróblewska-Seniuk K. Żywienie enteralne noworodka [w:] Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie IV (2021) zaktualizowane i uzupełnione, Warszawa 2021: 98-112. ISBN 978-83-89809-46-9.
8. https://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2019/12/wytyczne-WHO_paulina-potocka.pdf
9. http://www.archiwum.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2014/11/Miedzynarodowy-Kodeks-Marketingu-Produktow-Zastepujacych-Mleko-Kobiece.pdf. Dostęp: 19.05.2022.
10. Bernatowicz-Łojko U, Nehring-Gugulska M, Olejnik-Królak B. Uzasadnione medycznie przeciwwskazania do karmienia piersią/pokarmem kobiecym oraz wskazania do stosowania substytutów mleka kobiecego, Załącznik 11 do Helwich E. i wsp. Wilińska M. (red). Standard Wczesnej Stymulacji Laktacji, Standardy Med. 2014 tom 11, nr 1, str 9-57.
11. The Royal College of Radiologists. Guidance on gadolinium-based contrast agent administration to adult patients. London: The Royal College of Radiologists, 2019. Ref No. BFCR(19)4.
12. Singh N, McLean K. Five things to know about...: intravascular contrast media for imaging in breastfeeding women. CMAJ. 2012 Oct 2;184(14):E775. doi: 10.1503/cmaj.112148. Epub 2012 Jun 25. PMID: 22733667; PMCID: PMC3470645.
13. Breastfeeding after Intravenous Administration of Contrast Media. https://nationalwomenshealth.adhb.govt.nz/assets/Womens-health/Documents/Policies-and-guidelines/Breastfeeding-after-IV-Administration-of-Contrast-Media-.pdf. Dostęp: 25.09.2022
14. https://cnol.kobiety.med.pl/pl/regulacja-laktacji/. Dostęp: 19.05.2022.
15. https://cnol.kobiety.med.pl/pl/ocena-skutecznosci-karmienia/. Dostęp: 25.09.2022.
16. https://cnol.kobiety.med.pl/pl/prawidlowe-postepowanie-w-laktacji/. 25.09.2022.
17. Nehring-Gogulska M. Środki wspomagające laktację (galaktogogi) [w:] Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Wydanie II, poprawione i rozszerzone, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s:369-377. ISBN: 978-83-7430-533-4.
18. Żukowska-Rubik M, Nehring-Gogulska M. Standard porady laktacyjnej [w:] Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Wydanie II, poprawione i rozszerzone, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s:155-172. ISBN: 978-83-7430-533-4.
19. McBride GM, Stevenson R, Zizzo G, Rumbold AR, Amir LH, Keir AK, et al. (2021) Use and experiences of galactagogues while breastfeeding among Australian women. PLoS ONE 16(7): e0254049. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254049.
20. Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M. Pozorny i rzeczywisty niedobór pokarmu [w:] Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Wydanie II, poprawione i rozszerzone, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s:307-320. ISBN: 978-83-7430-533-4.
21. https://www.thekitchn.com/galactagogue-recipes-that-really-work-recipes-from-the-kitchn-211878. Dostęp: 19.05.2022.
22. https://www.euphoricherbals.com/blogs/news/why-is-shatavari-good-for-breastfeeding. Dostęp: 19.05.2022.
23. Wesolowska A, Pietrzak B, Kociszewska-Najman B, Wielgos M, Czajkowski K, Wietrak E, Karzel K, Borszewska-Kornacka MK. Barley malt-based composition as a galactagogue - a randomized, controlled trial in preterm mothers. Ginekol Pol. 2021;92(2):118-125. doi: 10.5603/GP.a2020.0107. PMID: 33751522.
24. Foong SC, Tan ML, Foong WC, Marasco LA, Ho JJ, Ong JH. Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non-hospitalised term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD011505. Published 2020 May 18. doi:10.1002/14651858.CD011505.pub2
25. Nice FJ. Selection and Use of Galactogogues. ICAN: Infant, Child, & Adolescent Nutrition. 2015;7(4):192-194. doi: 10.1177/1941406415579718
26. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #9: Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting the Rate of Maternal Milk Secretion (First Revision January 2011). Breastfeeding Medicine. 2011;6(1):41-50. doi: 10.1089/bfm.2011.9998