Noworodek po cięciu cesarskim

Autor: Maria Katarzyna Kornacka, Emerytowany profesor pediatrii i neonatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Cięcie cesarskie

Cięcie cesarskie to najczęstsza procedura zabiegowa wykonywana u kobiet na całym świecie. WHO zaleca jej stosowanie u 5 do 15% ciężarnych. Dane zarówno amerykańskie, jak i europejskie wskazują jednak na ciągły wzrost odsetka ciąż zakończonych cięciem cesarskim¹. Przyczynami tego niekorzystnego trendu jest zarówno rozszerzanie wskazań medycznych, jak i wzrost liczby cięć cesarskich wykonywanych na życzenie ciężarnych kobiet. W Polsce (dane z 2021 roku) nawet 43% porodów odbywa się drogą cięcia cesarskiego i jest to jeden z najwyższych wskaźników w Europie, znacząco wyższy od średniego odsetka w innych krajach wynoszącego około 25%. Jest oczywistym, że cięcie cesarskie jest zabiegiem ratującym życie matki i płodu w obliczu zagrożenia jego dobrostanu. Wskazaniami medycznymi do cięcia cesarskiego są między innymi ciężkie choroby ciężarnych i powikłania przebiegu ciąży, takie jak: objawy niedotlenienia wewnątrzmacicznego, łożysko przodujące lub przedwcześnie oddzielone, zakażenie HIV czy nieprawidłowe położenie płodu. Cięcie cesarskie wykonywane z powyższych wskazań musi spełniać dwa zasadnicze warunki: powinno gwarantować szybkie ukończenie porodu i być bezpieczne dla matki i dziecka^1,2.

Lekarze różnych specjalności przedstawiają ewidentne dowody wskazujące na zwiększone ryzyko powikłań związanych z cięciem cesarskim dla kobiet, a w niektórych sytuacjach także dla noworodków. Potencjalne powikłania związane z zabiegiem cięcia cesarskiego to zwiększenie zachorowalności i śmiertelności matek, ujemne skutki psychologiczne i schorzenia noworodków³. Wykazano, że w tej samej grupie wiekowej, u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych, obserwowano statystycznie mniej powikłań niż u dzieci urodzonych elektywnym (bez czynności skurczowej macicy) cięciem cesarskim⁴. Niestety czynnikiem wpływającym na przedwczesne zakończenie ciąży bez wskazań medycznych jest najczęściej niewiedza pacjentek, jak i personelu medycznego⁵. W 2008 roku Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało zalecenia, w których nie rekomenduje się wykonywania cięć cesarskich na życzenie, bez wskazań medycznych. Zalecenia te przedstawiają wskazania pilne, naglące i natychmiastowe do zakończenia ciąży cięciem cesarskim, a także przykłady wskazań pozapołożniczych, takich jak np.: kardiologiczne, pulmonologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne czy psychiatryczne. W dokumencie tym jest także mowa o innych elektywnych wskazaniach do cięcia cesarskiego, takich jak: nieprawidłowe położenie płodu, istotna różnica mas ciała w ciążach wielopłodowych czy zespół przetoczenia między bliźniakami⁶. Neonatolodzy w pełni akceptują przedstawione rekomendacje polskich, europejskich, jak i amerykańskich ekspertów oraz ich wskazania do zabiegowego ukończenia ciąży, zawsze jednak podkreślając, że cięcie cesarskie nie jest naturalną drogą porodu.

Największe obawy neonatologów budzi zakończenie ciąży elektywnym cięciem cesarskim przed 39 t.c. u tzw. „późnych wcześniaków”. Elektywne cięcie cesarskie obciążone jest większymi powikłaniami okołoporodowymi w porównaniu do porodu drogami natury czy drogą cięcia cesarskiego wykonanego po rozpoczęciu czynności skurczowej. W tej samej grupie dojrzałości, u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego ze wskazań medycznych, obserwowano statystycznie mniej powikłań. Według American College of Obstetricians and Gynecologists decyzja o zakończeniu ciąży przed 39. tygodniem powinna być podjęta wyłącznie ze wskazań medycznych⁷. Prospektywne badanie De Luca i wsp. obejmujące 56 549 porodów noworodków o czasie i późnych wcześniaków wykazało ryzyko powikłań mniejsze w grupie dzieci o dojrzałości 38-40 t.c.8 W sytuacji bezwzględnych wskazań do zakończenia ciąży przed 37 t.c., tj. w grupie tzw. „późnych wcześniaków”, można rozważyć podawanie glikokortykoidów celem stymulacji dojrzewania płuc płodu lub ocenić zawartości surfaktantu w płynie owodniowym⁹. Jednak większość autorów zaleca odroczenie wykonania cięcia cesarskiego do 39 t.c.¹⁰ „Późne wcześniaki”, ale także noworodki donoszone, urodzone drogą cięcia cesarskiego, narażone są na częstsze występowanie zaburzeń oddychania, przetrwałego krążenia płodowego i częściej wymagają intensywnych procedur medycznych. Wiąże się to z inaczej, niż u dzieci urodzonych siłami natury, przebiegającą adaptacją do życia pozamacicznego w pierwszych minutach życia i w „złotej” pourodzeniowej godzinie.

Adaptacja noworodka do życia pozamacicznego

Utrata optymalnego środowiska wewnątrzmacicznego przez dziecko, tj. przejście od okresu płodowego do noworodkowego i podjęcie pierwszego oddechu, to najważniejszy element adaptacji do życia pozamacicznego. Jest to najbardziej złożona adaptacja do czynników środowiskowych, jakie występują w życiu człowieka. Inne procesy adaptacyjne, występujące na różnych etapach naszego życia, nie są już nigdy tak burzliwe. Różnice między życiem wewnątrzmacicznym a okresem po urodzeniu są znaczne i dotyczą wszystkich narządów. Większość noworodków donoszonych okres adaptacji przechodzi bez powikłań, ale 10% wymaga pojedynczych interwencji, a u około 1% dzieci muszą być stosowane wszystkie procedury resuscytacyjne. Dotyczy to znacznie częściej dzieci urodzonych przedwcześnie i dzieci zarówno donoszonych, jak i późnych wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Pierwsze minuty i godziny życia wymagają skoordynowanych fizjologicznych procesów związanych z resorpcją płynu płucnego, produkcją surfaktantu, zmianami w krążeniu płucnym i czynności komór serca (w życiu płodowym przeważa czynność komory prawej), związanych z wytwarzaniem i wydzielaniem moczu, ze zmianami ciśnienia krwi i aktywności ruchowej, a także zmianami metabolizmu i termoregulacji (rola brunatnej tkanki tłuszczowej). Szczególne znaczenie w podjęciu pierwszego oddechu odgrywa usuwanie płynu płucnego z pęcherzyków płucnych sterowane aktywnością osi przysadka-nadnercza¹¹.

Czynność wydzielnicza płuc rozpoczyna się już w 6. tygodniu życia płodowego. Płuca w życiu płodowym wypełnione są płynem płucnym. Objętość tego płynu zmienia się w czasie ciąży i w 20. t.c. wynosi 4-6 ml/kg masy ciała płodu, a w 39.-40. tygodniu ciąży około 20 ml/kg/masy ciała. Pochodzenie tego płynu długo pozostawało niejasne. W 1948 roku badacze francuscy wykazali, że jego głównym składnikiem jest płyn owodniowy, a drugą komponentą jest wydzielina nabłonka oddechowego¹². Dla efektywnej pourodzeniowej wymiany gazowej przestrzeń pęcherzykowa musi być opróżniona z płynu płucnego. W produkcji, wydzielaniu i pourodzeniowym wchłanianiu płynu zasadniczą rolę odgrywa aktywny transport jonów chlorkowych i sodowych oraz wpływ sterujących tym transportem genów, a także stężenie białka w tkance śródmiąższowej^11,12. W życiu wewnątrzmacicznym płyn płucny jest aktywnie wytwarzany przez pompę chlorkową powodującą napływ chlorków i wody z przestrzeni śródmiąższowej do pęcherzykowej. Płyn płucny w przestrzeni, która po urodzeniu staje się przestrzenią oddechową, jest bardzo ubogobiałkowy (<0,03 mg/ml) i bogatochlorkowy (Cl 150mEq/l). Płyn w przestrzeni śródmiąższowej zawiera natomiast około 100 × więcej białka. Duża różnica ciśnień hydrostatycznych hamuje przepływ płynu do przestrzeni pęcherzykowej. Jednak ciśnienie filtracyjne, przezśluzówkowa resorpcja sodu przez kanały sodowe, działająca na zasadzie sił Starlinga i mechaniczny ucisk kanału rodnego na klatkę piersiową płodu nie tłumaczą do końca złożonego procesu „znikania” płynu płucnego^13,14,15,16.

Występujące pod koniec ciąży zmiany hormonalne, indukowane oksytocyną wyzwalającą skurcze macicy, mają także znaczny udział w resorpcji płynu płucnego. Głównymi mediatorami w tych procesach, a przede wszystkim w podjęciu czynności oddechowej są: kortyzol i katecholaminy wytwarzane przez nadnercza płodu i pozazwojowe włókna układu sympatycznego. Kortyzol bierze udział w dojrzewaniu płuc, w produkcji surfaktantu, w usuwaniu płynu płucnego, w dojrzewaniu i zwiększeniu gęstości receptorów beta-adrenergicznych, w uwalnianiu katecholamin i kontroli metabolizmu i wydatku energetycznego. Kortyzol wpływa także na dojrzewanie osi przysadka-tarczyca. W miarę upływu ciąży wzrasta stężenie kortyzolu oraz uwalnianie katecholamin, a także zwiększa się liczba receptorów adrenergicznych w sercu i płucach. β-adrenergiczny wpływ epinefryny stymulowany wytwarzaniem kortyzolu umożliwia podczas porodu dobrą odpowiedź noworodka na jej działanie. Udział wazopresyny we wchłanianiu płynu płucnego jest również bardzo korzystny. Dzięki tym mechanizmom około 90% płynu płucnego przedostaje się z pęcherzyków płucnych do tkanki śródmiąższowej płuc i zostaje następnie wchłonięte do naczyń włosowatych i limfatycznych płuc. Wnikające podczas pierwszego oddechu powietrze do pęcherzyków płucnych poprzez zawartość w nim tlenu dodatkowo stymuluje geny odpowiedzialne za działanie pompy chlorowej i sodowej^15,16.

Wszystkie te procesy przygotowujące noworodka do pierwszego oddechu trwają w czasie i są najbardziej aktywne podczas następujących po sobie okresach porodu siłami natury. Nagłe zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego, zwłaszcza elektywnego, nie pozwala na właściwe zadziałanie wymienionych mechanizmów. Nie są bowiem spełnione wszystkie podstawowe warunki do podjęcia prawidłowej czynności oddechowej noworodka oraz do właściwie przebiegającej adaptacji układu oddechowego i krążenia do życia pozamacicznego. Poród drogą cięcia cesarskiego związany jest z 5-krotnie niższym wydzielaniem epinefryny i 3-krotnie mniejszym norepinefryny, spowodowanym mniejszym wydzielaniem kortyzolu i mniejszą aktywnością osi przysadka-nadnercza. Obserwowany tym samym mniejszy korzystny stres może prowadzić do zatrzymania płynu w pęcherzykach płucnych. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na zaburzenie pierwszego oddechu u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego jest brak mechanicznego ucisku na klatkę piersiową płodu. Przy porodzie siłami natury dochodzi do wytworzenia ujemnego ciśnienia śródpłucnego podczas przechodzenia płodu w kanale rodnym. Po urodzeniu główki płód dąży do wyrównania tego ciśnienia, wciągając powietrze z zewnątrz. Powoduje to usunięcie około 10% płynu płucnego (90% ulega wchłonięciu do naczyń płucnych). Tych korzystnych mechanicznych czynników działających podczas przechodzenia dziecka w kanale rodnym pozbawione jest dziecko rodzące się drogą cięcia cesarskiego.

Najczęstsze zespoły kliniczne obserwowane u noworodków, zwłaszcza u późnych wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego i związane przede wszystkim z zaburzeniami wchłaniania płynu płucnego i nieadekwatną czynnością surfaktantu, to: zespól zaburzeń oddychania (ZZO) i przejściowe przyspieszenie oddechów (TTN), ale także przetrwałego krążenia płodowego^17,18,19. Nasilenie objawów klinicznych ma niekiedy przebieg dramatyczny i objawia się niewydolnością oddechową i ciężkim nadciśnieniem płucnym wymagającym intensywnej terapii z zastosowaniem sztucznej wentylacji z użyciem wysokich częstotliwości, a także z wykorzystaniem iNO, a niekiedy ECMO. Badania opublikowane w 2006 roku, prowadzone w USA w ramach projektu NIH (Narodowego Instytutu Zdrowia), dotyczące 2 milionów porodów noworodków w 39. t.c. pochodzących z prawidłowo przebiegających ciąż − 1 miliona elektywnych cięć cesarskich i 1 miliona porodów siłami natury – wykazały zwiększoną liczbę zgonów noworodków i znacznie wyższą częstość zaburzeń oddychania, w tym nie tylko ZZO i TTN (przejściowe przyspieszenie oddechów), ale także przetrwałego krążenia płodowego u noworodków z cięć cesarskich. Także inne publikacje wskazują na 7-krotnie częstsze występowanie zaburzeń oddychania u noworodków o dojrzałości 37.-40. t.c. urodzonych drogą cięcia cesarskiego bez poprzedzającej czynności skurczowej macicy²⁰. W innym badaniu obserwowane powikłania u noworodków z 82 541 cięć cesarskich wykazały: częstsze zaburzenia oddychania, sepsę, hipoglikemię, konieczność stosowania wspomagania oddechu i wydłużony czas hospitalizacji ponad 5 dni. Wielu autorów wskazuje na dramatycznie wyższy odsetek konieczności stosowania mechanicznej wentylacji wśród tych dzieci²¹. Badania szwajcarskie dotyczące porównania zachorowalności noworodków urodzonych blisko terminu porodu poprzez elektywne cięcie cesarskie ze stanem dzieci z cięcia cesarskiego wykonanego w stanach zagrożenia dobrostanu płodu wykazały konieczność częstszego zastosowania wentylacji wysokimi częstotliwościami oraz innych procedur inwazyjnych związanych z występowaniem zespołów ucieczek powietrza (odma opłucnowa, rozedma śródmiąższowa) i z objawami nadciśnienia płucnego (indeks oksygenacji >40, zwiększenie różnicy pęcherzykowo-tętniczej) w tej grupie noworodków²².

Cięcie cesarskie a mikrobiota jelitowa

Zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie może mieć także wpływ na status odpornościowy noworodka poprzez wpływ na mikrobiotę jelitową. W badaniu oceniającym profil mikrobiologiczny kału noworodków i niemowląt urodzonych drogami natury i cięciem cesarskim stwierdzono, że u niemowląt urodzonych przez cięcie cesarskie kolonizacja Bacteroides sp. nie występowała przed 2. miesiącem życia, a stopień kolonizacji tymi bakteriami w 6. miesiącu życia stanowił połowę tego, jaki stwierdzono u noworodków urodzonych siłami natury. Również u noworodków urodzonych drogami natury kolonizacja bakteriami Lactobacillus i Bifidobacter była większa niż w grupie urodzonych cięciem cesarskim.

Ostatnio opublikowany przegląd systematyczny dotyczący badania nad mikrobiotą dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego potwierdza niższe wskaźniki kolonizacji Bifidobacterium i Bacteroides, a wyższe wskaźniki kolonizacji Clostridium, Lactobacillus, Enterobacter, Enterococcus i Staphylococcus²³. W czasie porodu naturalnego noworodki mają kontakt z florą bakteryjną pochwy i odbytu matki. Jałowe środowisko, z jakim styka się noworodek podczas porodu przez cięcie cesarskie, zaburza prawidłową kolonizację jego przewodu pokarmowego.

Dodatkowo dzieci te często pozbawione są siary, którą powinny otrzymać bezpośrednio po urodzeniu. Ponadto u tych noworodków pierwsze karmienie piersią jest często opóźnione, a kontakt „skóra do skóry” jest zwykle bardzo krótkotrwały lub niekiedy w ogóle nierealizowany. Mleko matki jest synbiotykiem. Zawiera zarówno probiotyki, jak i prebiotyki oraz wiele innych czynników stymulujących wzrost „korzystnych bakterii”. Wśród nich szczególne znaczenie mają oligosacharydy (HMO) stanowiące trzeci co do wielkości stały składnik mleka ludzkiego, po laktozie i lipidach. Jest to ogromnie różnorodna grupa węglowodanów nieznajdująca się w takiej ilości i w takim zróżnicowaniu w żadnym mleku ssaków. HMO wspierają w sposób znaczący odporność noworodka. Przewód pokarmowy jest największym organem immunologicznym, a bakterie, które zasiedlają je jako pierwsze po urodzeniu, kształtują mikrobiotę i mechanizmy odpornościowe na długie lata. Szczególne znaczenie odgrywa więc siara, która jako pierwsza dotrzeć powinna do enterocytów śluzówki przewodu pokarmowego. Siara w porównaniu z mlekiem dojrzałym zawiera więcej białka i witaminy A, a mniej tłuszczu i laktozy. Dzięki właściwościom przeczyszczającym przyspiesza wydalanie smółki i zmniejsza nasilenie żółtaczki. Zawiera bardzo dużą ilość przeciwciał (sekrecyjną immunoglobulinę A), ponad 100 czynników przeciwzapalnych i ponad 200 oligosacharydów, które korzystnie kształtują kolonizację, odporność na patogeny, stymulację immunologiczną, dostarczając sygnałów rozwojowych, które prawdopodobnie wykraczają poza błonę śluzową jelita. Stężenie HMO jest najwyższe w siarze i w pierwszych tygodniach życia i spada w okresie laktacji niezależnie od genetycznych aspektów matek dotyczących obecności lub braku fukozy w oligosacharydowych strukturach^24,25.

Bibliografia

1. De Almeida M.F., Guinsburg R., de Costa J.O. et al. Non-urgent caesarean delivery increases the need for ventilation at birth in term newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F326-F33.
2. Słomko Z. Wskazania do cięcia cesarskiego w: Operacje położnicze red. G. Bręborowicz OWN, Poznań 2007; 185-225
3. Lavender T., Hofmeyr G.J. , Neilson J.P. et al. Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database Syst Rev 2012, Mar 14; 2012 (3): CD004660. doi: 10.1002/14651858.CD004660.pub3.
4. Robinson Ch.J., Vilers M.S., Johnson D.D. et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes: a cost analysis. AJOG 2010; 202: 632-636.
5. Farell S.A. Cesarean section versus forceps-assisted vaginal birth: It’s time to include pelvic injure in the risk – benefit equation. CMAJ 2002; 166: 337-33.
6. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: cięcie cesarskie. Ginekol Pol 2008; 79: 378-384.
7. Guidelines for Perinatal care, 5th edition Keraneysville (WV) American College of Obstetricians and Gynecology 2002, 1489.
8. De Luca R., Boulvain M., Irion O. Incidence of early neonatal mortality and morbidity after late preterm and term cesarean delivery. Pediatrics 2009; 123: e1064-1071.
9. Bonanno C., Wapner R.J. Antenatal corticosteroid treatment: what’s happened since Drs Liggins and Howie AJOG 2009; 200: 448-457.
10. ArrudaA., Ormonde M., StokreefS. et al. Is there a Role for Antenatal Corticosteroids in Term Infants before Elective Cesarean Section? Rev Bras Ginecol Obstet 2021; 43: 283-292.
11. Mercer J.S., Skovgaard R.L. Neonatal transitional physiology: a new paradigm. J Perinat, Neonatal Nurs 2002; 15: 56-75.
12. Bland R.D., Carlton D.P., Jain L. Lung fluid balance during development and in neonatal lung disease w: The newborn lung red. E. Bacalari Saunders, New York 2008; 7: 141-165.
13. Jost A., Policard A. Contribution experimentale a l’etude`du development prenatal du poumon chez le lapin. Arch Anat Microsc Morphol Exp 1948; 37: 323-332.
14. Strang L.B. Develpemental: A Tribute to the Influence of Alfred Jost Biol Neonate 1989; 55(6): 35.5-365.
15. Fernandes C.J. Physiological Transition from intrauterine to extrauterine life. UpData 2021.
16. Wilson S.M., Oliver R.E., Walters D.V. Developmental regulation of lung electrolyte transport. Respir Neurobiol 2006; 159: 247-250.
17. Santos I.S., Matijasevich A., Silveira M.F. et al. Associated factors and consequences of late preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol 2008; 22: 350-359.
18. Aly H. Zaburzenia oddychania u noworodków: identyfikacja i metody diagnostyczne. Pediatria po Dyplomie 2005; 9: 54-62.
19. Yodern B.A., Gordon M.C., Barth W.H. Jr. Late-preterm birth: does the changing obstetric paradigm alter the epidemiology of respiratory complications? Obstet Gynecol 2008; 111: 814-822.
20. Raju T.N., Higgins R.D., Stark A.R. et al. Optimizing care and outcome for late preterm (near-term) infants: a summary of the workshop Sponsored by National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics 2006; 118: 1207-1214.
21. Mc Intire D.D., Leveno K.J. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol 2008; 111: 35-41.
22. Mercer J.S., Skovgaard R.L. Neonatal transitional physiology: a new paradigm. J Perinat, Neonatal Nurs 2002; 15: 56-75.
23. Shaterian N., Abdi F., Ghavidel N. et al. Role of caesarean section in the development neonatal gut microbiota: A systematic review. Open Medicine 2021; 16: 624-639.
24. Bunyatratchata A., Weinborn V., Barile D. Bioactive oligosaccharides in colostrum and other liquid feeds for calf’s early life nutrition: A qualitative and quantitative investigation. J. Dairyj 2021; 121: 105.
25. Hageman JA., Wang W. et al. Oligosaccharides in Colostrum and Mature Milk of Chinese Mothers: Lewis Positive Secretor Subgroups. J Agric Food Chem. 2018 Jul 11; 66 (27): 7036-704