Rozpoznawanie i leczenie zaparć czynnościowych u dzieci

schedule 6 min. czytania
Temat(y): Wzrost i rozwój

Zaparcia mogą stanowić wyzwanie zarówno dla dziecka, jak i dla rodziców oraz innych opiekunów. W artykule znajdziesz informacje dotyczące zaparć czynnościowych oraz skutecznych sposobów radzenia sobie z nimi.

 

Zaparcie u dzieci

 

Zaparcia stanowią powszechny problem w pediatrii i stanowią 3% wszystkich wizyt ambulatoryjnych oraz 10% do 25% konsultacji gastroenterologicznych w tej grupie wiekowej1-3. Zaparciem nazywa się opóźnienie lub trudności w wypróżnianiu trwające co najmniej 2 tygodnie i często wywołujące znaczny niepokój u pacjentów4,5.

Rytm wypróżnień małych dzieci i dorosłych różni się, częstotliwość stolców maleje wraz z wiekiem dziecka. U niemowląt dzienna liczba wypróżnień wynosi od 2 do 2,9 razy dziennie i stopniowo maleje, osiągając jedno wypróżnienie dziennie w wieku 3 lat (patrz Tabela 1)5.

Tabela 1. Częstotliwość oddawania stolców u zdrowych niemowląt i dzieci5

Wiek Średnia liczba wypróżnień na tydzień 

Średnia liczba wypróżnień dziennie

0 do 3 miesięcy: karmienie naturalne 5 - 40 2.9
0 do 3 miesięcy: karmienie sztuczne 5 - 28 2.0
6 - 12 miesięc 5 - 28 1.8
1 - 3 lat 4 - 21 1.4
> 3 lat 3 - 14 1.9

 

Czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (FGID), w tym zaparcia, według obecnych standardów, klasyfikuje się do kategorii zaburzeń osi mózg-jelito (DGBI)6. Zgłaszana częstość występowania zaparć czynnościowych u niemowląt i małych dzieci może różnić się w zależności od przeprowadzonych badań, wahając się od 5% do 27%4. W 17-40% przypadków zaparcia pojawiają się już w 1. roku życia7. Rozpoznawanie zaparć na podstawie Kryteriów Rzymskich IV wymaga zaobserwowania przynajmniej 2 z poniższych objawów u dzieci w wieku do 4 lat na przestrzeni 1 miesiąca4:

  1. Oddawanie stolca rzadziej niż 2 razy w tygodniu. 
  2. Zatrzymanie stolca. 
  3. Ból przy oddawaniu stolca / oddawanie twardego stolca.  
  4. Stolce o dużej średnicy.  
  5. Obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy. 

 

Mały chłopiec siedzący na toalecie cierpiący na zaparcia

 

Najczęstszą przyczyną zaparć czynnościowych jest wstrzymywanie oddawania stolca przez dziecko. U wielu dzieci, przyczyn unikania kolejnych prób defekacji można doszukać się w bolesnych wypróżnieniach. W wyniku tego lęku mogą się rozwinąć mechanizmy zachowań retencyjnych, które prowadzą do powstania patologicznego cyklu, w którym dziecko unika tego nieprzyjemnego doświadczenia4.

Wywiad i badania przedmiotowe są kluczowe w procesie rozróżniania przyczyn zaparć czynnościowych (95%) od organicznych (5%)3,8. Tabela 2 zawiera objawy alarmowe, sugerujące chorobę organiczną, w tym chorobę Hirschsprung8. Choroba Hirschsprunga występuje w wyniku braku zwojów nerwowych śródmięśniowych, a także podśluzówkowych w części jelita grubego, co prowadzi do utrzymującego się skurczu tonicznego w danym odcinku jelita. Dodatkowo, wykonanie manometrii odbytu może pomóc w potwierdzeniu zaparcia czynnościowego. Testy diagnostyczne są zalecane jedynie w sytuacjach, gdy występują objawy alarmowe lub konwencjonalne metody terapeutyczne nie przynoszą rezultatów.

Tabela 2. Objawy alarmujące sugerujące chorobę organiczną

Zaparcia pojawiające się bardzo wcześnie (w wieku poniżej 1 m. ż.) 
Wydalenie smółki > 48 godzin 
Obciążony wywiad rodzinny w kierunku pląsawicy Huntingtona
Wężowaty stolec
Krew w kale przy braku szczelin odbytu
Zaburzenia wzrastania
Gorączka
Obfite wymioty
Nieprawidłowe funkcjonowanie tarczycy
Ciągłe wzdęcia
Przetoka odbytniczo-pochwowa
Niewłaściwe położenie odbytu
Dysfunkcja odruchu odbytniczo-odbytowego
Osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych
Kępki włosów nad kością krzyżową
Zagłębienie w okolicy krzyżowej
Nieprawidłowości bruzdy pośladkowej
Wyjątkowo silny lęk podczas badania odbytu
Blizny w obrębie odbytu

 

Skuteczne leczenie zaparć czynnościowych obejmuje edukację zdrowotną, modyfikacje stylu życia, interwencje behawioralne, stosowanie środków zapewniających regularne i bezproblemowe wypróżnienia, ścisłą obserwację i w razie potrzeby, dostosowanie leczenia do aktualnej sytuacji. Ponadto, w przypadku nawrotu zaparć, konieczne jest przywrócenie normalnego rytmu wypróżnienia za pomocą leków podawanych doustnie lub doodbytniczo przed rozpoczęciem leczenia podtrzymującego.  

Leki doustne są mniej inwazyjne, jednakże ich skuteczność może zależeć od większej współpracy pacjenta, a łagodzenie objawów może następować wolniej. Tabela 3 przedstawia dawki najczęściej stosowanych środków przeczyszczających w praktyce klinicznej. Terapia podtrzymująca powinna być kontynuowana przez co najmniej 2 miesiące. Wszystkie objawy powinny ustąpić w ciągu miesiąca, a odstawienie leczenia powinno odbywać się stopniowo. 

W przypadku terapii niefarmakologicznej zaleca się utrzymanie regularnego spożycia płynów oraz błonnika.

Tabela 3. Dawki najczęściej stosowanych doustnych i doodbytniczych środków przeczyszczających7

Środki przeczyszczające i  

preparaty na zaparcia

Dawkowanie
Preparaty o właściwościach osmotycznych
Laktuloza 1–2 g/ kg mc. raz lub dwa razy dziennie

Makrogole (PEG, polietylenoglikole)

PEG 3350

PEG 4000

Leczenie podtrzymujące: 0,2–0,8 g/ kg mc./24 h 

Eliminacja zalegających mas kałowych: 1–1,5 g/ kg mc./24h (maks. 6 kolejnych dni) 

Wodorotlenek magnezu

2.-5. rż.: 0,4–1,2 g/ 24 h jednorazowo lub w dawkach podzielonych 

6.-11. rż.: 1,2–2,4 g/ 24 h jednorazowo lub w dawkach podzielonych 

12.-18. rż.: 2,4–4,8 g/ 24 h jednorazowo lub w dawkach podzielonych 

Leki zmiękczające masy kałowe i środki poślizgowe
Olej mineralny 1.-18. rż.: 1–3 ml/ kg mc./24 h jednorazowo lub w dawkach podzielonych (maks. 90 ml dziennie)
Leki pobudzające
Bisakodyl

3.-10. rż.: 5 mg/ 24 h 

>10. rż.: 5–10 mg/ 24 h 

Senes

2.-6. rż.: 2,5–5 mg raz lub dwa razy dziennie 

6.-12. rż.: 7,5–10 mg/ 24 h 

>12. rż.: 15–20 mg/ 24 h

Pikosiarczan sodu (sodium picosulfate)

1. mż. -4. rż.: 2,5–10 mg/ 24 h 

4.-8. rż.: 2,5–20 mg/ 24 h

Leki na przeczyszczenie w formie doodbytniczej/lewatywy
Bisakodyl

2.-10. rż.: 5 mg/ 24 h 

>10. rż.: 5–10 mg/ 24 h 

Dokuzynian sodowy

<6. rż.: 60ml 

>6. rż.: 120ml 

Fosforan sodu

1.-18. rż.: 2,5 ml/ kg mc./24 h (maks. dawka jednorazowa 133 ml) 

0-1 mż. <1kg: 5 ml, >1 kg: 1-ml 

>1. rż.: 6 ml/ kg mc. raz lub dwa razy dziennie 

Olej mineralny

2.-11. rż.: 30–60 ml /24 h

>11. rż.: 60–150 ml /24 h

 

W badaniu, przeprowadzonym przez Vandenplas Y. i wsp., obserwowano dzieci z zaparciami czynnościowymi w pierwszym roku życia. Po 6 miesiącach, 69% z nich wyzdrowiało, natomiast nawrót objawów wystąpił u 15% w ciągu kolejnych 3 lat. Krótszy okres trwania objawów, wynoszący mniej niż 3 miesiące, był istotnie związany z lepszymi wynikami leczenia9. Zaparcia u niemowląt i dzieci mogą stanowić wyzwanie terapeutyczne. Jednak wczesne rozpoznanie i odpowiednia interwencja mogą przyczynić się do poprawy stanu młodych pacjentów, a nawet do całkowitego ustąpienia objawów.

Bibliografia: 

  1. Milla P. The Pathophysiology of Constipation. Ann Nestlé [Engl]. 2007;65:55–61. 
  2. Sauvat F. Diagnosis of Constipation in Children. Ann Nestlé [Engl]. 2007;65:63–71. 
  3. Nurko S. Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2014;90(2):82-90.  
  4. Zeevenhooven J, et al. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017;20(1):1-13. 
  5. Biggs W, et al. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. Am Fam Physician. 2006;73:469-477. 
  6. Schmulson M, Drossman D. What is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017;23(2):151-163. 
  7. Tabbers M, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN. 2014;58(2):258-274. 
  8. Alnaim A. Management Approach of Pediatric Constipation. Cureus. 2021;13(10):e19157.  
  9. Vandenplas Y. Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants From Birth to 12 Months of Age. JPGN. 2015;61(5):531-537.