Ulewanie u niemowląt – przyczyny i sposoby leczenia

Dr n. med. Katarzyna Górowska-Kowolik – specjalista pediatra, gastrolog dziecięcy

W praktyce klinicznej kluczowe jest właściwe odróżnienie ulewania u niemowląt od wymiotów czy choroby refluksowej. Podstawę stanowi tu prawidłowo zebrany wywiad lekarski i badanie fizykalne.

Spis treści:

1. Ulewanie niemowląt - czym jest?
2. Ulewanie u niemowląt a refluks i wymioty
3. Jakie objawy u dziecka powinny być niepokojące?
4. Przyczyny ulewania u niemowląt
5. Co na ulewanie u niemowląt? - sposoby karmienia
6. Sposoby na ulewanie u niemowlaka karmionego piersią
7. Kiedy ulewanie powinno wzbudzić niepokój rodziców?

Ulewanie niemowląt - czym jest?

Regurgitacje, zwane potocznie ulewaniem u niemowląt, to bierne cofanie treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej, występują one u zdrowych i prawidłowo rosnących niemowląt.
Podstawę rozpoznania regurgitacji stanowią Kryteria Rzymskie IV, zgodnie z którymi wymagane jest stwierdzenie występowania objawów cofania treści pokarmowej 2 lub więcej razy w ciągu dnia przez minimum 3 tygodnie przy równoczesnym braku objawów alarmowych.
Ulewanie niemowląt zwykle nie wiąże się z dolegliwościami bólowymi, brak także niekorzystnych następstw zdrowotnych zjawiska. U zdecydowanej większości dzieci ustępują one samoistnie do około 12.-14. m.ż. dziecka.

Ulewanie u niemowląt a refluks i wymioty

Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) to wsteczny pasaż treści żołądkowej do przełyku. Stanowi on zjawisko fizjologiczne występujące kilkakrotnie w ciągu dnia u wszystkich zdrowych niemowląt.
Wymioty są aktem czynnym, wynikającym ze skurczów antyperystaltycznych żołądka oraz przełyku i skutkującym gwałtownym wyrzucaniem zawartości żołądka na zewnątrz.
Choroba refluksowa (GERD) to sytuacja, w której cofanie treści pokarmowej z żołądka do przełyku jest związane z dolegliwościami i/lub prowadzi do powikłań. Jest ona zawsze zjawiskiem patologicznym.

Jakie objawy u dziecka powinny być niepokojące?

Dodatkowej diagnostyki wymagają dzieci prezentujące tzw. objawy alarmowe, do których należą:

• początek objawów po 6. m.ż. lub brak spontanicznej remisji po 12.-18. m.ż.,
• ulewania ze śladami krwi lub fusowatą treścią, wymioty żółciowe,
• incydenty zachłystowe,
• bezdechy,
• zaburzenia rozwoju,
• zaburzenia karmienia i połykania, odmowa karmienia,
• nieprawidłowa pozycja ciała w trakcie karmienia (podejrzenie zespołu Sandifera),
• nawracające zapalenia płuc wynikające z aspiracji treści pokarmowej,
• utrata masy ciała,
• towarzyszące objawy ogólne, w tym gorączka,
• towarzyszące objawy neurologiczne,
• uporczywe, forsowne wymioty,
• nasilony niepokój i drażliwość towarzyszące regurgitacjom (UWAGA – jeśli stanowią objaw izolowany, nie powinny być interpretowane jako wynikające z GERD!).

Przyczyny ulewania u niemowląt

Ulewanie niemowląt jest konsekwencją niedojrzałości przewodu pokarmowego niemowlęcia, zależą również od sposobu karmienia oraz charakteru diety. Niedojrzałość mechanizmów antyrefluksowych, w tym brak odpowiedniego napięcia dolnego zwieracza przełyku oraz względnie mała objętość żołądka, skutkuje wtórnym cofaniem treści pokarmowej do przełyku.
Za dodatkowe czynniki anatomiczne potęgujące objawy ulewania u niemowląt, uważa się rozwarty kąt Hisa i krótki odcinek podprzeponowy przełyku. Epizodom ulewania u niemowląt sprzyja także połykane wraz z pokarmem powietrze oraz fakt spożywania diety płynnej.

Co na ulewanie u niemowląt? - sposoby karmienia

Postępowaniem pierwszego rzutu w przypadku niemowląt z GER jest weryfikacja i ewentualna korekta sposobu karmienia. Zaleca się częstsze karmienie zredukowanymi objętościami pokarmu oraz unikanie przekarmiania dziecka.
Metoda na ulewanie u niemowląt to także utrzymywanie „wysokiej” pozycji ciała w trakcie karmienia, prawidłowe odbijanie powietrza połkniętego w czasie i po jedzeniu, a w przypadku karmienia butelką, używanie odpowiednich smoczków.
Pomocne może okazać się również układanie dziecka po posiłku na lewym boku lub na brzuszku (w okresie czuwania i pod kontrolą opiekuna) czy uniesienie wezgłowia łóżeczka, co utrudni cofanie się pokarmu. 

Sposoby na ulewanie u niemowlaka karmionego piersią

Ulewanie u niemowląt nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania karmienia naturalnego! W przypadku dziecka karmionego piersią możliwą opcją terapii są preparaty zagęszczające. Zwiększają one lepkość pokarmu, przez co ograniczają jego cofanie z żołądka do wyższych partii przewodu pokarmowego.
Obecność izolowanych regurgitacji, bez innych niepokojących objawów, nie stanowi wskazania do zagęszczania pokarmu. Jednak nadmierne i obfite ulewanie u niemowląt, szczególnie w sytuacji słabego przyrostu masy ciała, jest powodem do jego wprowadzenia, co pozwala na redukcję dolegliwości przy równoczesnej kontynuacji karmienia naturalnego.
Ulewanie u niemowlaka karmionego mlekiem modyfikowanym – co dalej?
U noworodków i niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym poza podażą zagęstnika do dotychczas stosowanej mieszanki, możliwa jest także zmiana preparatu na mieszankę antyrefluksową (mieszanki AR).

Kiedy ulewanie powinno wzbudzić niepokój rodziców?

W sytuacji uporczywych dolegliwości, można rozważyć wykluczenie z diety białka mleka krowiego na okres od 2 do 4 tygodni. W tym czasie, w zależności od sposobu karmienia, zaleca się zastosowanie hydrolizatu o wysokim stopniu hydrolizy (wyjątkowo mieszanki elementarnej) lub diety bezmlecznej u matki karmiącej.
W przypadku korzystnej odpowiedzi na leczenie dietetyczne należy pamiętać o zaplanowaniu próby prowokacji dla potwierdzenia alergicznej przyczyny dolegliwości.

Bibliografia:

1. Vandenplas Y, Rudolph CD, di Lorenzo C, et al: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.
2. Kwiecień J. Kryteria Rzymskie IV (2016) – aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci , Standardy Medyczne/Pediatria 2016; 13: 597-605.
3. Quitadamo, P., Papadopoulou, A., Wenzl, T., Urbonas, V., Kneepkens, C. F., Roman, E., ... & Miele, E. (2014). European pediatricians’ approach to children with GER symptoms: survey of the implementation of 2009 NASPGHAN-ESPGHAN guidelines. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 58(4), 505-509.
4. Quitadamo, P., Urbonas, V., Papadopoulou, A., Roman, E., Pavkov, D. J., Dias, J. A., ... & Staiano, A. (2014). Do Pediatricians Apply the 2009 NASPGHAN–ESPGHAN Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux After Being Trained?. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 59(3), 356-359.
5. Horvath A, et al. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized, Controlled Trials. Pediatrics 2008;122:1268-77.
6. Dziekiewicz M., Albrecht P. Ulewanie – praktyczny poradnik. Pediatria po Dyplomie 2016; 05.