Zaburzenia odżywiania u dzieci

Dr n. med. Agnieszka Krzywicka, specjalista pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej

Zaburzenia odżywiania i karmienia u niemowląt i dzieci są trudnym zagadnieniem, a liczba dzieci z tego rodzaju dolegliwościami rośnie. Problemy związane z karmieniem i odżywianiem u dzieci są źródłem niepokoju dla Rodziców i wpływają niekorzystnie na funkcjonowanie Rodziny. Z kolei dla specjalistów stanowią wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne.

Spis treści:

1. Zaburzenia odżywiania – co to?
2. Zaburzenia odżywiania – objawy
3. Zaburzenia odżywiania u niemowląt – przyczyny
4. Zaburzenia odżywania u dzieci – problemy neurologiczne i wady wrodzone
5. Zaburzenia odżywania u małych dzieci – nieprawidłowa technika karmienia
6. Zaburzenia odżywania u dzieci – zaburzenia sensoryczne
7. Zaburzenia odżywania u dzieci – zaburzenia neurologopedyczne
8. Zaburzenia odżywania u niemowlęcia – wpływ stresu matki 
9. Zaburzenia odżywiania u dzieci – rodzaje
10. Łaknienie spaczone
11. Ruminacje
12. Neofobia żywieniowa
13. Zespół ARFID
14. Zaburzenia odżywiania – postępowanie diagnostyczne
15. Zaburzenia odżywania u dzieci - objawy alarmowe
16. Zaburzenia odżywiania – leczenie 

Zaburzenia odżywiania – co to?

Zaburzenia odżywiania i karmienia to utrzymujący się stan przyjmowania pokarmów w różnym stopniu odbiegający od normy, który wpływa negatywnie zarówno na zdrowie fizyczne, jak i funkcjonowanie psychospołeczne dziecka poniżej 6. roku życia.  

Za zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie uważa się stany dotyczące odżywiania, trwające powyżej 1 miesiąca i prowadzące do zahamowania tempa wzrostu dziecka i/lub niedoborów pokarmowych.  

Problemy związane z karmieniem dotyczą 15–35% małych dzieci, przy czym rozpoznanie zaburzeń odżywiania i karmienia jest stawiane u około 1–2% pacjentów.

Zaburzenia odżywiania – objawy

Objawy u dziecka z zaburzeniami karmienia są zróżnicowane. Począwszy od niechęci do jedzenia, spożywania za małych ilości pokarmów, słabego zróżnicowania akceptowanych pokarmów, zaburzeniami pór spożywania posiłków (np. wyłączne karmienie w czasie snu nocnego), aż do całkowitej odmowy przyjmowania niektórych posiłków (np. spożywanie pokarmów wyłącznie płynnych).

Zaburzenia odżywiania u niemowląt – przyczyny

Najistotniejszym elementem postępowania z niemowlęciem, u którego obserwowane są zaburzenia odżywiania i karmienia jest ustalenie, czy przyczyną trudności nie jest choroba organiczna. 

Trudności w karmieniu bywają następstwem ogólnego stanu niemowlęcia: dzieci urodzone przedwcześnie, niemowlęta z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, układu krążenia czy niedokrwistością nadmiernie męczą się w trakcie karmienia i przerywają je przed spożyciem należnej porcji pokarmu.

Zaburzenia odżywania u dzieci – problemy neurologiczne i wady wrodzone

Zaburzenia karmienia i odżywiania są często obserwowane w grupie niemowląt z szeroko rozumianymi problemami neurologicznymi, takimi jak:

• zaburzenia napięcia mięśniowego,  
• zaburzeniami koordynacji nerwowo-mięśniowej, 
• wadami ośrodkowego układu nerwowego.

Podobnie w grupie dzieci z:

• wadami twarzoczaszki (np. z rozszczepem podniebienia),  
• zarośnięciem nozdrzy tylnych, 
• wadami przełyku. 

W tych sytuacjach obserwujemy trudności w karmieniu od pierwszych chwil życia. Niemowlęta te zazwyczaj wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.

Zaburzenia odżywania u małych dzieci – nieprawidłowa technika karmienia

W niemowlęctwie trudności w karmieniu mogą wynikać z nieprawidłowej techniki karmienia, która negatywnie wpływa na sposób ssania i połykania pokarmu.  

Problemy w tym zakresie dotyczą zarówno dzieci karmionych piersią, jak i przy użyciu butelki; należą do nich:

• nieprawidłowe przystawianie dziecka do piersi,  
• brodawka sutkowa płaska lub wklęsła,  
• nieprawidłowy dobór smoczka, powodujący powoduje zbyt szybki lub zbyt wolny wypływ pokarmu, 
• skrócone wędzidełko języka czy cofnięta, mała żuchwa. 

Zaburzenia odżywania u dzieci – zaburzenia sensoryczne

Ważną przyczyną zaburzeń karmienia w grupie niemowląt bywa nadwrażliwość na bodźce, czyli szeroko rozumiane zaburzenia sensoryczne. Zbyt intensywny odbiór bodźców dotykowych w zakresie warg, jamy ustnej czy tylnej ściany gardła, nadwrażliwość na smak i zapach pokarmów bywają przyczyną odmowy jedzenia.  

U niemowląt z nadwrażliwością trudno jest dobrać optymalny kształt i stopień twardości smoczka. Z kolei niemowlęta z nadwrażliwością karmione piersią reagują w wygórowany sposób, np. na zbyt szybki lub zbyt wolny wypływ pokarmu z piersi. 

W okresie rozszerzania diety częstą przyczyną odmowy przyjmowania pokarmów są trudności z zaakceptowaniem odmiennej konsystencji, smaku czy zapachu nowych składników diety, co może prowadzić do wybiórczości pokarmowej; niemowlęta spożywają jedynie ograniczoną ilość słabo zróżnicowanych pokarmów lub akceptują wyłącznie pokarmy płynne lub zmiksowane. 

Zaburzenia odżywania u dzieci – zaburzenia neurologopedyczne

W tej grupie wiekowej obserwuje się zaburzenia neurologopedyczne związane zarówno z nadwrażliwością, jak i nieprawidłowym czy nieskutecznym przemieszczaniem pokarmu w obrębie jamy ustnej. To natomiast prowadzi do wypluwania pokarmu, przetrzymywania go w jamie ustnej i/lub krztuszenia się przy próbach połykania.

Zaburzenia odżywania u niemowlęcia – wpływ stresu matki

W grupie niemowląt z zaburzeniami karmienia i odżywiania często obserwuje się zaburzone więzi matka–dziecko. Dziecko, które nie chce jeść, jest źródłem głębokiego stresu dla matki.  

W odpowiedzi na trudności w karmieniu, u matki pojawia się uczucie niespełnienia, wstydu czy strachu, które mogą prowadzić do zaburzeń lękowych lub depresyjnych. Znajdująca się w tak trudnej sytuacji matka dziecka, nie jest w stanie prawidłowo reagować na sygnały ze strony dziecka, co pogłębia trudności w karmieniu w mechanizmie „błędnego koła”. 

Zaburzenia odżywiania u dzieci – rodzaje

Do zaburzeń karmienia obserwowanych u małych dzieci zaliczamy łaknienie spaczone, czyli PICA, ruminacje oraz unikanie wybranych pokarmów bądź restrykcje żywieniowe (np. neofobia).

Łaknienie spaczone

O łaknieniu spaczonym (PICA) mówimy, gdy dziecko przez okres powyżej 1 miesiąca, co najmniej 2 razy w tygodniu połyka niejadalne substancje (np. farby, tynk, papier, piasek, glinę, włosy itp.).

Ruminacje

Ruminacjami określa się epizody cofania, ponownego przeżuwania i połykania bądź wypluwania pokarmu u dziecka z prawidłową budową i czynnością przewodu pokarmowego. Cofanie pokarmu ma charakter nawykowy lub bywa wymuszane. Epizody ruminacji nie są poprzedzone nudnościami i nie prowadzą również do wymiotów.

Neofobia żywieniowa

Neofobię żywieniową obserwuje się zwykle w okresie wczesnego dzieciństwa z nasileniem objawów między 2. a 5. r.ż. Jest to kluczowy etap w kształtowaniu preferencji pokarmowych i nawyków żywieniowych dziecka. 

Etiologia neofobii żywieniowej jest złożona. Obejmuje czynniki:

• genetyczne,  
• biologiczne (np. sposób żywienia kobiety w ciąży),  
• osobniczo zmienne preferencje żywieniowe dziecka, 
• regulację ośrodku głodu i sytości.

Na neofobię wpływ mają doświadczenia dziecka z pokarmem (np. sposób karmienia, zbyt późno wprowadzane nowe pokarmy, stosowanie jedzenia jako kary lub nagrody) czy praktyki i wybory żywieniowe osób z otoczenia dziecka.

Zespół ARFID

Ciężką formą zaburzeń odżywiania i karmienia u małych dzieci jest zespół ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder). Zaburzenia odżywiania i karmienia u dzieci z zespołem ARFID, które mają skrajnie restrykcyjny charakter, prowadzą do zahamowania i ubytku masy ciała oraz niedoborów żywieniowych. 

U małych dzieci może pojawić się nagła odmowa przyjmowania pokarmów po traumatycznych przeżyciach związanych np. z nasilonymi wymiotami, po zakrztuszeniu się kęsem pokarmowym, w przebiegu choroby z nasilonym bólem gardła lub po intubacji.  

U dzieci negatywne skojarzenia związane ze spożywaniem posiłku lub samym faktem połykania są źródłem silnego lęku i powodują, że dziecko odmawia jedzenia. Próby nakarmienia kończą się płaczem, odmową otwarcia ust, przetrzymywaniem pokarmu i ostatecznie jego wypluwaniem; nierzadko dzieci prowokują wymioty.

Zaburzenia odżywiania – postępowanie diagnostyczne

Rodzice często niepokoją się, czy ich dziecko prawidłowo spożywa pokarm. Większość dzieci z trudnościami w karmieniu nie prezentuje żadnych problemów zdrowotnych, a niepokój rodziców bywa związany z fałszywymi przekonaniami dotyczącymi odżywiania dziecka (chaos informacyjny, nieadekwatne oczekiwania w stosunku do ilości spożywanych przez dziecko pokarmów, presja otoczenia) lub zaburzeniami lękowymi rodzica.

Zaburzenia odżywania u dzieci - objawy alarmowe

Kluczowym elementem diagnostyki w przypadku zaburzeń odżywiania i karmienia jest ustalenie, czy u dziecka obserwowane są objawy alarmowe, wskazujące z dużym prawdopodobieństwem na chorobę organiczną.

Do objawów alarmowych zaliczamy:

• szybkie męczenie się lub duszność w trakcie jedzenia lub picia,  
• brak koordynacji ssania, połykania i oddychania,  
• nadmierne wydzielanie śliny często połączone z nieudanymi próbami połknięcia pokarmu, 
• krztuszenie się w czasie karmienia,  
• utykanie kęsa pokarmowego po połknięciu, z jego odkrztuszaniem i wypluwaniem,  
• wymioty,  
• brak lub niewystarczające przyrosty masy ciała.  

Do rozpoznania zaburzeń karmienia i odżywiania konieczne jest potwierdzenie utrwalonych trudności w karmieniu trwających dłużej niż miesiąc, braku przyrostu lub utraty masy ciała i/lub wykazanie niedoborów pokarmowych (makro- i mikroelementów, witamin lub białka).   

W przypadku objawów alarmowych, konieczna jest pogłębiona diagnostyka gastroenterologiczna, neurologiczna, pulmonologiczna i kardiologiczna. Po wykluczeniu przyczyn somatycznych i ewentualnych powikłań zaburzeń odżywiania, wymagana jest diagnostyka psychologiczna i/lub neurologopedyczna. 

Zaburzenia odżywiania – leczenie

W postępowaniu z dzieckiem z zaburzeniami odżywiania i karmienia, często wystarczająca bywa edukacja rodziców dziecka, dotycząca prawidłowego odżywiania oraz zwyczajów i technik karmienia dziecka:

• uporządkowanie pory posiłków,  
• unikanie dokarmiania między posiłkami,  
• rozszerzanie diety dziecka zgodnie z zaleceniami, w tym podawanie coraz mniej rozdrobnionych posiłków,  
• brak niepotrzebnych bodźców w czasie posiłków.  

 Ważne jest upewnienie rodziców o wiedzy i kompetencji w zakresie karmienia dziecka, co jest szczególnie istotne dla rodziców z wysokim poziomem lęku o dziecko. Podstawowymi metodami terapeutycznymi są metody terapii behawioralnej; konieczna bywa terapia rodzinna lub w zakresie relacji matka–dziecko.

BIBLIOGRAFIA 

1. Jagielska G. Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie. Medycyna Praktyczna ; https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/zywienie/80169,zaburzenia-odzywiania-w-niemowlectwie-i-wczesnym-dziecinstwie. 
2. Krogulska A, Gaweł E. Zaburzenia karmienia u dzieci – codzienny problem każdego pediatry. Pediatria Polska. Vol 92, Iss 1, January–February 2017, 75-80. 
3. Mairs R, Nicholls D. Assessment and treatment of eating disorders in children and adolescents. Arch Dis Child 2016; 101: 1168-1175. 
4. Mika P, Matuszczyk M. Kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych u niemowląt i małych dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria; 2017; t. 14; 733-738. 
5. Rybak A, Socha P i wsp. Ocena częstości występowania zaburzeń karmienia u dzieci w Polsce. Możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Standardy Medyczne/Pediatria; 2011; t. 8; 131–144. 
6. Stróżyk A. Zaburzenia odżywiania i karmienia u niemowląt i dzieci. Medicover pl. https://www.medicover.pl/o-zdrowiu/zaburzenia-odzywiania-i-karmienia-u-niemowlat-i-dzieci,6536,n,192. 
7. Szajewska H, Horvath A. Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.