Zapotrzebowanie na witaminę D u wcześniaków

Autor: Mairead Kiely

W centrum uwagi znajduje się rola środowiska żywieniowego na wczesnym etapie rozwoju niemowlęcia w modulowaniu późniejszych wyników zdrowotnych. Ponieważ baza dowodowa kieruje zarówno rozwojem polityki publicznej, jak i wytycznymi dotyczącymi praktyki klinicznej, nadszedł czas, aby wziąć pod uwagę aktualny stan wiedzy na temat zapotrzebowania na witaminę D w okresie niemowlęcym, a zwłaszcza u wcześniaków.

Ciąża

Przyjmuje się, że poziom witaminy D niemowlęcia po urodzeniu jest całkowicie zależny od poziomu u matki. Jednak definicja prawidłowego stanu witaminy D podczas ciąży, na co wskazuje zwykle stężenie 25-hydroksywitaminy D (25(OH)D) we krwi, została zakwestionowana przez brak danych z dobrze poprowadzonych i kontrolowanych badań wykonanych na kobietach w ciąży. Pomimo publikacji wielu przeglądów systematycznych dotyczących roli suplementacji witaminy D w czasie ciąży, nie ma wystarczających dowodów na to, że wymagania fizjologiczne dla 25(OH)D są wyższe w czasie ciąży niż u nie ciężarnych dorosłych.

Jednocześnie istnieją dowody na wysoką częstość występowania niskiego poziomu witaminy D w czasie ciąży, szczególnie obserwowany u kobiet z mniejszości etnicznych (Saraf i in., Matern Child Nutr 2015). Zapobieganie niskiemu poziomowi witaminy D (minimum 25(OH)D < 30 nmol/l) jest wymagane, aby zapobiegać metabolicznym chorobom kości, takim jak krzywica żywieniowa i osteomalacja, które mają poważne i trwałe konsekwencje dla wzrostu kości i integralności szkieletu przez całe życie. Niski poziom witaminy D wśród noworodków jest powszechny; w Irlandii, gdzie nie ma polityki suplementacji witaminy D u matek, 35% z >1000 surowic pępowinowych miało 25(OH)D <25 nmol/l (Kiely i wsp., J Steroid Biochem Mol Biol. 2017). (Ryc. 1)

Tak więc, zapobieganie dziecięcemu niedoboru 25(OH)D (odzwierciedleniem w surowicy krwi pępowinowej) <25 nmol/l zostało zaproponowane jako potencjalny cel ochrony szkieletu płodu/niemowlęcia (Kiely i wsp., Ther Adv Musculoskelet Dis. 2017). O’Callaghan i in. (Am J Clin Nutr. 2018) donosi o pierwszym badaniu zależności między ekspozycją a reakcją u kobiet w ciąży, aby odpowiedzieć na pytanie, ile witaminy D zapobiegłoby stężeniu 25(OH)D <25 nmol/L. Gdy stężenie 25(OH)D u matki wynosiło > 50 nmol/l w trzecim trymestrze, surowica pępowinowa wynosiła > 25 nmol/l w momencie porodu. Spożycie witaminy D3 wymagane do utrzymania matczynej 25(OH)D > 50 nmol/L u prawie wszystkich matek (97,5%) wynosiło 30 µg/dzień.

Niemowlęctwo

W reprezentacyjnym randomizowanym, kontrolowanym badaniu (RCT) zależności między ekspozycją a reakcją z udziałem niemowląt w wieku od <1 miesiąca do 12 miesięcy, Gallo i in. (JAMA 2013) (Ryc. 2) donoszą, że 10 µg/dzień witaminy D3 utrzymuje 97% stężenia 25(OH)D niemowląt >50 nmol/L, bez korzyści dla statusu witaminy D lub gęstości mineralnej kości przy wyższych dawkach (20, 30 i 40 µg/dzień). W rzeczywistości dawka 40 µg/dzień zwiększała ryzyko hiperkalcemii i została przerwana podczas badania. W wyniku tego badania istnieje szerokie porozumienie między organami regulacyjnymi na całym świecie w odniesieniu do zaleceń dotyczących witaminy D w okresie niemowlęcym, które zazwyczaj są ustalane na około 10 µg/dzień (400 IU) jako bezpieczne spożycie, które utrzymuje poziom w surowicy 25(OH)D > 30 nmol/l i jest zgodne z zapobieganiem krzywicy (Munns i wsp., J Clin Endocrinol Metab 2016). Zalecenia dla dzieci >1 roku i dorosłych są różne i zazwyczaj wynoszą ~10-25 µg/dzień (400-1000 IU).

Wcześniaki

Wcześniaki mają większą podatność na bardzo niski poziom witaminy D niż dzieci urodzone w terminie. Burris i in. (Paediatr Res 2014) porównali 25(OH)D między niemowlętami donoszonymi a wcześniakami urodzonymi < 32. tygodnia oraz między 32 a <37 tygodniem ciąży i stwierdzili, że dystrybucja 25(OH)D była mniejsza, a częstość 25(OH)D < 50 nmol/l była wyższa wśród dzieci urodzonych <32. tygodnia. Wydaje się, że matczyny transfer 25(OH)D przez łożysko jest niższy we wcześniejszym okresie ciąży (Kassai i wsp., BMC Pregnancy and Childbirth 2018), którzy stwierdzili niższą korelację między 25(OH)D matki i pępowiny wśród wcześniaków niż w diadach urodzonych w terminie. Berry i in. (PLoS ONE 2017) porównali międzynarodowe zalecenia dotyczące witaminy D wśród zdrowych niemowląt donoszonych i urodzonych przedwcześnie i zidentyfikowali zmienność zaleceń między 5 µg (200 IU) a 25 µg (1000 IU) dziennie, aby osiągnąć docelowe stężenie 25(OH)D 50-80 nmol/L dla efektów kostnych i nieszkieletowych. Opisano kilka badań dotyczących odpowiedzi na dawkę witaminy D u wcześniaków.

Natarajan i in. (Pediatrics 2014) przydzielili 96 niemowląt w 28-34 tygodniu ciąży do dwóch różnych dawek witaminy D i stwierdzili, że częstość występowania 25(OH)D < 50 nmol/l wynosi 67% w grupie 400 j.m. w porównaniu z 38% w grupie otrzymującej 800 IU/dzień. Podobnie Fort i in. (J Pediatr 2016) przeprowadzili badanie zależności między ekspozycją a reakcją na 100 niemowlętach w wieku od 23 do 26 (+ 6 dni) ciąży, co odpowiada dziennej dawce 200, 400 lub 1000 IU/dobę, uwzględniającym rutynowe karmienie. Przy urodzeniu, 67% niemowląt miało 25(OH)D < 50 nmol/l; do 28. dnia po urodzeniu, 41% w grupie 200 IU, 16% otrzymującej 400 IU i 0% w grupie 800 IU było < 50 nmol/l. Żadne niekorzystne wyniki w tych badaniach nie były związane z reżimem suplementacji (ryc. 3).

W Nebrasce 32 niemowlęta urodzone w 24-32 tygodniu ciąży zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej 400 lub 800 j.m. dziennie witaminy D3 jako dodatek do ich zwykłej podaży w diecie (Berry i wsp., PLoS ONE 2017). Sumarycznie, niemowlęta w grupie 800 IU osiągnęły wyższe 25(OH)D; tylko 4 dzieci w obu grupach nie osiągnęły 50 nmol/l i nie było dowodów niepożądanych skutków, nawet wśród niemowląt < 1200 g, które reagowały podobnie jak ich więksi odpowiednicy.

Chociaż badania te nie były wystarczające do porównania wyników zdrowotnych, istnieją dowody, między innymi, że dawki do 1000 IU/dzień są dobrze tolerowane. W Ankarze Bozkurt i in. (Early Human Development 2017) przydzielili losowo 121 niemowląt w wieku ciążowym 24-32 tygodni do grupy otrzymującej 400, 800 lub 1000 IU/d witaminy D. Wzrost 25(OH)D był zależny od dawki w 3 grupach i do 36 tygodnia wieku skorygowanego, 22,5, 10 i 2,5% wynosił <50 nmol/l 25(OH)D odpowiednio w 3 grupach. Ponadto w grupie 1000 IU nastąpił znaczny spadek stężenia PTH, bez dodatkowych korzyści zdrowotnych. (rys. 4)

Kluczowe komunikaty

• Do zapobiegania bardzo niskiemu poziomowi witaminy D przy urodzeniu (25(OH)D <25 nmol/L lub 10 ng/mL) należy dostarczać 1200 IU/dzień (30 µg/d) witaminy D3 dla kobiet w ciąży.
• Poziom witaminy D jest niższy u wcześniaków niż u niemowląt urodzonych o czasie, a związek między 25(OH)D matczynym a pępowinowym jest słabszy u wcześniaków.
• Zalecenia dawkowania witaminy D u wcześniaków wahają się od 400 IU do 1000 IU dziennie na całym świecie, ale badania odpowiedzi na dawkę podawanej wit D, przeprowadzone od czasu opublikowania zaleceń pokazują, że 400 IU skutecznie podnosi 25(OH)D > 50 nmol/l (20 ng/ml) u większości niemowląt, ale nie u wszystkich.
• Niektóre badania pokazują, że 800-1000 IU dostarcza bardzo wysokie 25(OH)D bez oznak toksyczności. Zaleca się przeprowadzanie większych, dobrze kontrolowanych RCT wśród wcześniaków, z dbałością o projekt badania, wielkość próby i grupy kontrolne.
• Zachęca się do stosowania populacji heterogenicznych, w tym stratyfikacji pod kątem GA, a także wielkości ciała. Ważne jest, aby zmierzyć i uwzględnić oszacowanie podstawowej dostępności witaminy D, wapnia i fosforanów oraz zastosować tam, gdzie to możliwe, analizę LC-MS/MS złotego standardu, uwzględniającą metabolity witaminy D, które są zmienne u noworodków i zakłócają wiele dostępnych danych analitycznych.