Związek między wczesną interwencją żywieniową a alergią pokarmową

Podsumowanie spotkania 

Globalna wciąż rosnąca częstość występowania alergii, szczególnie wśród dzieci, stanowi poważny problem zdrowia publicznego, a wielokierunkowe podejście do zapobiegania alergiom jest przedmiotem aktywnych badań, koncentrując się przede wszystkim na kluczowych okresach ciąży i wczesnego dzieciństwa. Podczas tego sympozjum czołowi eksperci z dziedziny immunologii dziecięcej dyskutowali o wpływie diety matki i diety niemowlęcia we wczesnym okresie życia na profilaktykę alergii. Zaprezentowano dowody potwierdzające korzyści płynące z niektórych zhydrolizowanych preparatów oraz omówiono rolę wczesnego i zróżnicowanego wprowadzania dokarmiania uzupełniającego, w tym powszechnie stosowanych pokarmów alergizujących. Monika Gappa przedstawiła dane z 20-letniej obserwacji z niemieckiego badania GINI (German Infant Nutritional Intervention), pokazujące, że wczesna interwencja żywieniowa z ekstensywnie zhydrolizowaną mieszanką kazeiny (eHF-C) lub częściowo zhydrolizowaną mieszanką serwatkową (pHF-W) ma działanie zapobiegawcze zarówno w przypadku egzemy, jak i alergicznej manifestacji dróg oddechowych, która utrzymuje się do dorosłości. Większość towarzystw medycznych i naukowych na całym świecie, w tym Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) zaleca wczesne wprowadzenie żywności alergizującej w wieku od 4 do 6 miesięcy jako części diety uzupełniającej, gdy niemowlę w tym okresie rozwoju jest gotowe do jego spożycia, co podkreśliła Carina Venter. Kari Nadeau przedstawił dowody potwierdzające wczesne i regularne wprowadzanie różnorodnych alergenów pokarmowych w niskich dawkach. Mieszanki białek wydają się wykazywać lepszą indukcję stanu antyalergicznego w porównaniu z pojedynczą żywnością, prawdopodobnie za pośrednictwem poprawy kluczowych biomarkerów związanych z uczuleniem. 

Wczesne interwencje i ich długotrwały wpływ na alergie dziecięce: 20-letnie wyniki badania GINI 

Monika Gappa 

Rozwój alergii jest procesem złożonym i zależy od wielu czynników, w tym od czynników poporodowych, które modulują układ odpornościowy w kierunku alergenności lub tolerancji. Karmienie piersią ma udowodnioną korzystną rolę w profilaktyce alergii,  ale niektóre badania potwierdzają również zapobiegawczy wpływ na jej rozwój częściowo zhydrolizowanej mieszanki dla niemowląt; kontrowersje jednak pozostają.1,2 Sprzeczność w dowodach wynika z różnych formuł stosowanych w różnych protokołach badawczych, ze zmiennością rodzaju i wielkości białka, a także procesu hydrolizy i miejsca hydrolizy, co prowadzi do zróżnicowanego wpływu na alergenność i tolerancję, wyjaśniła Gappa.3  

Badanie GINI miało na celu ocenę zróżnicowanego wpływu różnych hydrolizowanych mieszanek dla niemowląt na rozwój choroby alergicznej w porównaniu z preparatami na bazie mleka krowiego (CMF) podczas pierwszych 4 miesięcy życia u dzieci z grupy ryzyka.4 Badacze włączyli potencjalną kohortę urodzeniową składającą się z 2252 noworodków (z chorobą atopową u co najmniej jednego rodzica), którzy zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej pHF-W, eHF-C, silnie hydrolizowaną serwatkę wzór (eHF-W) lub CMF jako odniesienie wyłącznie do 4 miesięcy. Co ważne, dla interpretacji danych, badanie to pozostawało podwójnie zaślepione do 3 roku, zauważyła M. Gappa. Postawiono hipotezę, że ryzyko alergii można zmniejszyć, obniżając zawartość alergenów w preparatach dla niemowląt i jednocześnie indukując tolerancję.  

Nie było różnicy w przybieraniu na wadze między grupami leczonymi w badaniu GINI, ale oryginalne wyniki badania wykazały istotne zmniejszenie ryzyka atopowego zapalenia skóry (AZS) w wieku 3 i 6 lat dla eHF-C i pHF-W, ale nie eHF- W, w porównaniu z CMF, wyjaśniła Gappa.4,5 Ryzyko wyprysku atopowego w wywiadzie rodzinnym zostało również zmniejszone przez wczesną interwencję żywieniową za pomocą eHF-C i pHF-W.6 Po 15 latach dalsze korzystne długoterminowe skutki eHF -C i pHF-W zostały zarejestrowane w przypadku egzemy i alergicznego nieżytu nosa.7 Wyniki te wskazują, że alergenność i zmniejszenie ryzyka nie zależą od podstawowego białka lub wielkości białka, ale najprawdopodobniej od alergennych epitopów wynikających ze specyficznych procesów hydrolizy.  

Ogólnie rzecz biorąc, GINI reprezentuje najważniejsze badanie w dziedzinie profilaktyki alergii za pomocą hydrolizatów i badanie o najdłuższym jak dotąd okresie obserwacji. Mamy teraz dane z 20 lat plus kontynuację badania GINI, zauważyła Gappa, z danymi zebranymi od 2016 do początku 2018 roku w fazie terenowej. Kluczowym wyzwaniem okazała się zmiana głównego kontaktu z rodziców na samych uczestników. Niemniej jednak ponad 70% zaproszonych wzięło udział w obserwacji, reprezentując ponad połowę oryginalnej kohorty interwencyjnej GINI.  

Dwudziestoletnie dane z badania GINI ujawniły utrzymujący się profilaktyczny wpływ eHF-C i pHF-W na częstość występowania AZS, podkreśliła M .Gappa.8 Profilaktyczny wpływ eHF-C odnotowano na wszystkich wizytach kontrolnych podczas trwania interwencji w badanej populacji dzieci (analiza PP), podczas gdy działanie zapobiegawcze pHF-W było bardziej widoczne w przypadku PP. Istotny korzystny wpływ eHF-C i pHF-W zaobserwowano również na skumulowaną częstość występowania wyprysku alergicznego od urodzenia do 20 lat, z 27% redukcją ryzyka dla pHF-W (ryzyko względne: 0,73; 95% przedział ufności [CI]). : 0,57–0,94) i 39% dla eHF-C (ryzyko względne: 0,61; 95% CI: 0,47–0,78) w porównaniu z CMF (ryc. 1)8.  

Dwudziestoletnia obserwacja badania GINI również wykazała wpływ wczesnej interwencji dietetycznej na astmę, dodała Gappa. Po połączeniu danych zarówno dla płci męskiej, jak i żeńskiej zaobserwowano znacznie mniejszą częstość występowania astmy u uczestników, którzy otrzymywali pHF-W lub eHF-C w porównaniu z CMF.8  Iloraz szans dla częstości występowania astmy między 16 a 20 rokiem życia (n=1184) wynosił 0,47 (95). % CI: 0,25–0,89 i 0,50 (95% CI: 0,27–0,95) odpowiednio dla grup leczonych pHF-W i eHF-C (ryc. 2) 

Rycina 1 

Podsumowując, Gappa wyjaśniła, że dane z 20-letniej obserwacji z badania GINI uwydatniło istotny wpływ mieszanki dla niemowląt na manifestację chorób atopowych. Zarówno eHF-C, jak i pHF-W powodowały silną i trwałą redukcję AZS i egzemy od 3 do 20 lat. Znaczące zmniejszenie częstości występowania astmy zaobserwowano również w wieku 20 lat, przy czym ryzyko zmniejszyło się o ponad 50%. W przypadku eHF-W nie odnotowano tak korzystnych efektów. Idąc dalej, badanie GINI kontynuuje badanie czynników epigenetycznych, środowiskowych i związanych ze stylem życia związanych z rozwojem alergii w dzieciństwie. Pojawiające się dane rzucą dalsze światło na epidemiologię chorób alergicznych w ciągu życia. Ogólnie rzecz biorąc, badanie GINI potwierdziło hipotezę, że wczesna interwencja żywieniowa z użyciem niektórych mieszanek hydrolizowanych, jeśli karmienie wyłącznie piersią nie jest możliwe, ma działanie zapobiegawcze zarówno w przypadku wyprysku, jak i objawów alergii dróg oddechowych aż do dorosłości.  

Rycina 2 

Długoterminowe dane z badania wykazały zmniejszenie częstości występowania astmy po okresie dojrzewania i utrzymujący się korzystny wpływ na występowanie wyprysku aż do dorosłości zarówno w przypadku eHF-C, jak i pHF-W. Chociaż karmienie piersią pozostaje złotym standardem, niektóre formuły mogą zatem stanowić ważną część wieloaspektowych interwencji w profilaktyce alergii, podsumowała Gappa. 

 

Jak dieta matki i karmienie uzupełniające niemowlęcia wpływają na alergię pokarmową? 

Carina Venter 

Obecnie istnieją ograniczone dowody na wpływ diety matek na zapobieganie alergiom, a na podstawie aktualnych dowodów największą rolę odgrywa wprowadzenie żywienia uzupełniającego i żywności uczulającej w okresie niemowlęcym, wyjaśniła Carina Venter. Wytyczne EAACI, powołując się na dane z randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, odradzają ograniczanie spożycia potencjalnych alergenów pokarmowych podczas ciąży lub karmienia piersią w celu zapobiegania alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci. 9 W niedawnym systematycznym przeglądzie badań stwierdzono, że prenatalna suplementacja witaminą D może mieć korzystny wpływ na zapobieganie astmie, ale nie wykazano redukcji ryzyka wystąpienia innych chorób alergicznych u potomstwa.10 Badania dotyczące wskaźników żywieniowych również nie wykazały spójnego wzorca odżywiania opartego na indeksie zdrowego odżywiania (HEI), indeksie prozapalności diety (DII) lub diecie śródziemnomorskiej w czasie ciąży i późniejszej profilaktyce alergii u niemowląt. Chociaż przekonujące dane z modeli zwierzęcych sugerują, że dieta o wysokim poziomie prozapalnym może prowadzić do wystąpienia alergii, w badaniu przeprowadzonym w USA, dotyczącym potencjału prozapalnej diety w ciąży, nie zaobserwowano związku z astmą/świszczącym oddechem w wieku 4 lat i nie stwierdzono żadnego wpływu na poziom cytokin we krwi pępowinowej.11,12 

Bardziej obiecujące odkrycia w zakresie potencjalnego wpływu diety matki na choroby alergiczne potomstwa pochodzą z analizy badania Healthy Start, Colorado, USA. Wyniki pokazały, że dieta matek bogata w warzywa i jogurt oraz ze zmniejszonym spożyciem czerwonego mięsa, płatków śniadaniowych na zimno, smażonych ziemniaków, ryżu i zbóż oraz 100% soku owocowego wiązała się z 50% zmniejszeniem prawdopodobieństwa wystąpienia AZS, 65% zmniejszeniem prawdopodobieństwa wystąpienia atopowego świszczącego oddechu, a o 61% mniejsze było prawdopodobieństwo wystąpienia alergii pokarmowej.13 Jak dotąd zaobserwowano sprzeczne wyniki dotyczące wpływu ogólnej diety matki i suplementacji w ciąży na ryzyko alergii, dlatego musimy zebrać więcej danych, podsumowała Venter. Jedynym wyraźnym obecnie zaleceniem jest to, że nie ma potrzeby unikania alergenów pokarmowych w czasie ciąży.  

Poza dietą matki, moment wprowadzenia pokarmów uzupełniających i pokarmów uczulających u niemowląt, ma zdecydowanie najważniejszy wpływ na ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej. W odpowiedzi na pytanie „Czy to ma znaczenie, kiedy zaczynamy odstawiać niemowlę od piersi?” Venter wyjaśniła, że żadne randomizowane badania z grupą kontrolną nie badały wieku w momencie wprowadzenia uzupełniających pokarmów stałych i ryzyka alergii pokarmowej, i zauważyła, że takie badania byłyby trudne do przeprowadzenia. Jednak podsumowując dowody z trzech badań obserwacyjnych, w metaanalizie nie wykazano związku pomiędzy ekspozycją niemowląt na uzupełniające substancje stałe w wieku ≥4 miesięcy w porównaniu do wieku <4 miesięcy, a późniejszym rozwojem alergii pokarmowej.14 Zarówno populacja z zamiarem leczenia w badaniu LEAP, jak i analiza według protokołu badania EAT wykazały znaczne zmniejszenie częstości występowania alergii pokarmowych, gdy orzeszki ziemne i jajka zostały wprowadzone wcześnie, w pierwszym roku życia.15,16  

W oparciu o te liczne dowody, zaktualizowane wytyczne EAACI dotyczące zapobiegania rozwojowi alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci, zaleca się wprowadzenie do diety niemowląt dobrze ugotowanych, ale nie surowych jajek lub niegotowanych jaj pasteryzowanych, jako części żywienia uzupełniającego.9 W populacjach, w których występuje wysokie ryzyko alergii na orzeszki ziemne, EAACI sugeruje wprowadzenie orzeszków ziemnych w formie dostosowanej do wieku w ramach żywienia uzupełniającego.9 Według dostępnych badań EAACI stwierdziła, że ​​najskuteczniejszy wiek do wprowadzenia jaj i orzeszków ziemnych wynosi od 4 do 6 miesiąca życia.9  

Carina Venter podkreśliła również istotny wpływ różnorodności diety na częstość występowania alergii. W dokumencie przedstawiającym stanowisko EAACI stwierdzono, że duża różnorodność diety w pierwszym roku życia była istotnie związana ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia alergii pokarmowej do 6 roku życia.17Potwierdzają to wyniki badania Isle of Wight, które wykazało o 11% i o 33% zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia alergii pokarmowych w ciągu pierwszych 10 lat życia, gdy w ciągu pierwszych 10 lat życia wprowadzano coraz większą liczbę alergenów pokarmowych (do 15) odpowiednio do 6 i do 12 miesiąca życia niemowlęcia.18 Venter zasugerowała, że mechanizm leżący u podstaw tego pozytywnego efektu może opierać się na wpływie zarówno ogólnej różnorodności pokarmu, jak i wprowadzenia alergenów pokarmowych do mikrobiomu niemowlęcia. Badania wykazały, że wprowadzenie alergizujących pokarmów stałych od 3 miesiąca życia wraz z karmieniem piersią wiązało się ze zróżnicowaną dynamiką dojrzewania mikrobioty jelitowej.19 Zwłaszcza wprowadzenie alergennych pokarmów stałych sprzyjało znacznemu wzrostowi bioróżnorodności Shannona i wzrostowi określonych drobnoustrojów, takich jak rodzaje należące do Proteobacteria i Firmicutes.19 Niezadowalające wyniki w badanej populacji  w badaniu EAT można zatem przypisać zwiększonej różnorodności alergenów zarówno w grupie wczesnego wprowadzenia, jak i w grupie kontrolnej, zasugerowała Venter.  

Podsumowując, Venter podkreśliła, że ważne jest, aby „pozwolić dzieciom jeść”. Wytyczne dotyczące profilaktyki alergii znacznie ewoluowały w ciągu ostatniej dekady w oparciu o coraz większej ilości dowodów na wpływ wczesnej interwencji żywieniowej u niemowląt w modulowaniu przyszłego ryzyka alergii pokarmowej. Obecnie jedyną konkretną radą dla kobiet w ciąży i karmiących piersią jest to, że nie ma potrzeby unikania alergenów pokarmowych w ich diecie. Jeśli chodzi o żywienie niemowląt, wczesne wprowadzenie pokarmów alergizujących między 4 a 6 miesiącem życia jako część diety uzupełniającej, gdy niemowlę jest już gotowe do rozszerzania diety, jest zalecane przez większość towarzystw medycznych i naukowych na całym świecie i wspierane przez wytyczne EAACI. Różnorodność diety i różnorodność alergenów są również zalecane w żywieniu uzupełniającym niemowląt jako kluczowe narzędzie zapobiegania alergiom pokarmowym. Powinniśmy dążyć do zwiększenia różnorodności zarówno żywności, jak i wprowadzonych alergenów pokarmowych, podsumowała Venter. 

Co mówią nam istniejące badania profilaktyki alergii pokarmowych?  Co przyniesie przyszłość? 

Kari Nadeau 

Alergia pokarmowa to rosnący problem na całym świecie. Wszyscy zgodzimy się, że znaczenie znalezienia strategii zapobiegania wystąpienia alergii i zmniejszenia ryzyka uczulenia na żywność jest kluczowe. Sposoby zapobiegania obejmują wczesne wprowadzanie pojedynczych i wielu pokarmów u niemowląt, wyjaśnił Nadeau. Wiele badań, w tym niedawne badanie SPADE dotyczące wprowadzenia mleka modyfikowanego dla niemowląt w celu zapobiegania alergii na mleko krowie, wykazało zmniejszone ryzyko powszechnych alergii, takich jak uczulenia na jaja, orzeszki ziemne i mleko, przy wczesnej ekspozycji na alergizujący pokarm.21-23 Badanie CHILD wskazało wiek od 4 do 6 m.ż. jako najkorzystniejszy czas na interwencję; to optymalne okno interwencji zostało potwierdzone przez późniejszy przegląd systematyczny i metaanalizę.14,24 W badaniu CHILD skorygowane ilorazy szans dla uczulenia na mleko krowie i jaja wynosiły odpowiednio zaledwie 0,29 i 0,97, gdy zostały wprowadzone przed 6. miesiącem życia, w porównaniu z 3,69 i 1,89, jeśli alergen nie został wprowadzony w pierwszym roku życia.24 Wcześniejsze wprowadzenie alergenów jest zatem lepsze, podkreślił Nadeau.  

Istnieje również wiele dowodów na poparcie podejścia bazującego na wielu alergenach w celu zmniejszenia ryzyka alergii, „poprzez równoczesne edukowanie układu odpornościowego w zakresie różnych peptydów” – wyjaśnił Nadeau. Badanie EAT było kluczowym badaniem obejmującym wiele alergenów. Wykazano zmniejszenie częstości występowania alergii o 67% w grupie PP, która otrzymywała jeden lub więcej uczulających pokarmów.15 Retrospektywne badania epidemiologiczne, takie jak PASTURE, wykazały również, że duże urozmaicenie diety w okresie niemowlęcym/dziecięcym obniża ryzyko alergii pokarmowej „dość gwałtownie”, a także ma korzystny wpływ na inne choroby atopowe.25,26 Analiza wielu zmiennych przeprowadzona przez Ventera i wsp.18 potwierdziła 96% redukcję alergii pokarmowych w ciągu pierwszych 10 lat życia u niemowląt, które spożywały osiem alergenów do 12 miesiąca życia. „Wczesne i częste urozmaicanie diety jest zatem bardzo ważne”, podkreślił Nadeau, i „wielokrotnie wykazano to wielu badaniach w różnych populacjach dzieci”.  

Badanie I'M EATING STUDY było kolejnym kluczowym badaniem obejmującym wiele alergenów, w którym niemowlęta w wieku poniżej 12 miesięcy były losowo przydzielane do grupy badanej (1 łyżka stołowa dziennie suplementu diety w proszku zawierającego 16 alergenów białkowych) lub do grupy placebo.27 Stwierdzono, że suplement diety zawierający alergeny jest bezpieczny i dobrze tolerowany. W badaniu nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wysypki/wyprysku. Co więcej, podczas obserwacji u żadnego z uczestników nie zdiagnozowano alergii pokarmowej.27Nadeau dodał, że rodziny biorące udział w tym badaniu były podekscytowane możliwością urozmaicenia diety, wczesnego spożywania posiłków stołowych i nie „życia w strachu przed alergiami”.  

Chociaż badanie EAT wykazało, że wczesne wprowadzanie alergenów było korzystne w zmniejszaniu alergii pokarmowej, uważa się, że większe ilości żywności alergennej, podawane w tym badaniu - powodują wczesne uczucie sytości, zmniejszają spożycie mleka matki i/lub prowadzą do bardziej skomplikowanego przygotowania żywności niż jest to potrzebne. Dlatego też podawanie właściwych porcji w kontekście zaleceń dotyczących spożycia kalorii dla niemowląt, zgodnie z ustaleniami Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA), powinno być ważnym czynnikiem do rozważenia podczas wczesnej interwencji dotyczącej wielu alergenów. Ograniczenia spożycia kalorii są rekomendowane przez USDA w celu zapobiegania występowania cukrzycy, otyłości i innych chorób. Na szczęście, takie badania jak PETIT z użyciem proszku jajecznego wykazały, że duże porcje mogą nie być potrzebne do zapobiegania alergiom pokarmowym. Badanie PETIT wykazało, że zapobieganie alergii na jaja można osiągnąć przy znacznie mniejszych porcjach żywności.28  

Biomarkery mogą również ujawnić ważne informacje na temat badań nad zapobieganiem żywności. Dane eksploracyjne in vitro z wykorzystaniem 54 dobrze scharakteryzowanych próbek od pacjentów z jedną lub wieloma alergiami wykazały, że ekspozycja na złożoną mieszaninę białek indukowała stan antyalergiczny, który był lepszy niż ten indukowany przez preparaty jedno- lub dwubiałkowe. Mieszanka białek alergennych wykazała konsekwentnie lepszą poprawę biomarkerów związanych z uczuleniem alergicznym, takich jak sIgE, sIgG4 i wskaźnik różnorodności komórek T. Nadeau i inni pokazali we wcześniejszych publikacjach, że aktywacja komórek dendrytycznych zwiększa IL10 i zwiększa zdolność przełączania izotypów IgG4, prowadząc do zmniejszenia specyficznej produkcji IgE przez limfocyty B. 

Aby zbadać ten efekt in vivo, w Stanford przeprowadzono trwającą rok interwencję żywieniową przy użyciu mieszanki zawierającej 10 białek pokarmowych. Oceniono prospektywnie optymalną dawkę w zapobieganiu alergii pokarmowej, określoną za pomocą złotego standardu doustnej prowokacji pokarmowej (OFC).29 Łącznie 180 niemowląt, 50% z rodzin wysokiego ryzyka, zostało losowo przydzielonych do jednej z następujących grup: kontrola, pojedyncze białko pokarmowe, podwójne białko pokarmowe, mała porcja mieszanki (300 mg/dzień), średnia porcja mieszanki (900 mg/dzień) i duża porcja mieszanki (3000 mg/dzień). OFC z mieszanką 15 różnych pokarmów przeprowadzono po 2–4 latach. W grupie  kontrolnej u 48% badanej populacji wystąpiła reakcja alergiczna i te dzieci nie przeszły OFC. W grupach wczesnej interwencji z pojedynczym mlekiem, jajkiem lub białkiem orzeszków ziemnych pozytywną reaktywność alergiczną zaobserwowano u 40–50% uczestników, w porównaniu z około 30% w grupie otrzymującej podwójną dawkę.29 

Z kolei niemowlęta, które otrzymały mieszankę, wykazywały statystycznie istotnie niższą reaktywność, 7% w grupie mieszanek wysokiej i średniej porcji i 0% u dzieci, które otrzymały mieszankę z najniższą porcją. Chociaż regularne karmienie co drugi dzień było optymalne, te dzieci, które przestały przyjmować alergenną mieszankę i zaczęły ponownie kilka tygodni później, nie były bardziej narażone na rozwój alergii pokarmowych. Nie zaobserwowano wzrostu egzemy, nawet u niemowląt wysokiego ryzyka, co wskazuje, że mieszanka była bezpieczna. Biomarkery z tego badania wykazały większy wzrost wskaźników IgG4/IgE specyficznych dla orzeszków ziemnych i specyficznych dla mleka w przypadku mieszanek w porównaniu z samym podwójnym lub pojedynczym białkiem.29 Niewprowadzenie pokarmu we wczesnym wieku może spowodować szkody poprzez osłabienie odporności, ostrzegał Nadeau. 

Obserwacje z badań dotyczących prewencji pierwotnej wykazały, że rozwój limfocytów regulatorowych B i T specyficznych dla jaj uległ poprawie, gdy jaja zostały wprowadzone wcześnie zarówno u niemowląt wysokiego, jak i niskiego ryzyka.30 Podobne wyniki zaobserwowano w randomizowanym badaniu dotyczącym spożycia orzeszków ziemnych w niemowląt wysokiego ryzyka, u których każdy miesiąc unikania orzeszków ziemnych wiązał się ze wzrostem wielkości bąbli skórnych i IgE swoistych dla orzeszków ziemnych.16 

Na podstawie przedstawionych dowodów Nadeau sformułował pięć kluczowych zaleceń dotyczących zapobiegania alergii pokarmowej:  

1) Nie ma powodu, aby badać niemowlęta pod kątem alergii przed wprowadzeniem różnorodnych pokarmów, a dzieci ze skórą normalną, suchą i skórą z dowolnym stopniem egzemy mogą zacząć różnicować pokarmy wcześnie i często.  

2) Wyprysk lub AZS nie pogarszają się po wprowadzeniu różnych pokarmów, w rzeczywistości zazwyczaj następuje poprawa, powiedział Nadeau.  

3) Większe porcje nie wydają się być potrzebne, ale codzienne (nie cotygodniowe) małe porcje alergenów wydają się optymalne i odpowiednie do wieku, bez przekraczania zaleceń dotyczących spożycia kalorii. 

 4) Dane pokazują, że wprowadzanie różnych pokarmów jest bezpieczne i że odstawienie/wprowadzenie poszczególnych pokarmów nie zwiększa ryzyka wystąpienia alergii pokarmowej.  

5) Wprowadzenie małych porcji różnych produktów spożywczych może odbywać się razem z karmieniem piersią lub mieszanką mleka modyfikowanego i jest zgodne z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), podsumował Nadeau.  

Patrząc w przyszłość, potrzebne są dalsze badania dotyczące zapobiegania alergii pokarmowej. Ważne jest, aby podczas protokołów immunoterapii przeprowadzać prowokacje żywieniowe i oceniać ich wynik odpowiednimi testami. Testy biomarkerów dają możliwość  monitorowania odpowiedzi na leczenie. Ogólnie rzecz biorąc, Nadeau powtórzył, że zapobieganie alergii pokarmowej jest możliwe dzięki wczesnemu i regularnemu wprowadzaniu małych porcji zróżnicowanej żywności. 

Pytania i odpowiedzi  

Sympozjum zakończyło się interaktywną sesją pytań i odpowiedzi, którą poprowadził Mahony. W odpowiedzi na pytanie słuchaczy Gappa potwierdziła, że na podstawie przedstawionych danych można zalecić stosowanie preparatów zawierających hydrolizowane białko w profilaktyce alergii, ale ważne jest, aby wziąć pod uwagę tylko te konkretne preparaty, które wykazały korzystny wpływ na rozwój alergii w badaniach klinicznych. Mahony opisał to jako „niesamowite”, że wybór formuły we wczesnym okresie życia może wpłynąć na chorobę, która pojawia się 20 lat później. Panel dochodził, że powodem, dla którego nie zaobserwowano wpływu na astmę przed okresem dojrzewania w badaniu GINI, mógł być spowodowany brakiem badań diagnostycznych w tym kierunku u uczestników interwencji żywieniowej.  

Zapytany o wkład genetyki gospodarza w reakcję alergiczną, Venter określił to jako „interesujący” obszar. Wstępne dane wskazały potencjalne markery epigenetyczne związane z alergią pokarmową zależną od IgE, ale potrzebne są większe badania kohortowe, aby bardziej szczegółowo przyjrzeć się tym złożonym mechanizmom warunkującym wystąpienie reakcji alergicznej. Mahony dodał, że wiadomo już, że obecność genów odpowiedzialnych za obecność fukozylowanych oligosacharydów mleka ludzkiego w mleku matki, wywierają wpływ modulujący na populację mikrobiomu niemowląt.  

W odpowiedzi na zapytanie publiczności Nadeau potwierdził, że „absolutnie nie ma potrzeby” testowania IgE przed rozpoczęciem przyjmowania pokarmów stałych, nawet u niemowląt z ciężką niekontrolowaną postacią choroby; podkreślił raczej, że „konieczne” jest rozpoczęcie karmienia wcześnie. Badania wykazały, że wczesne wprowadzenie żywności przeciwdziała procesom alergicznym prowadzącym do AD i egzemy, ponieważ 70% układu odpornościowego organizmu jest skupione w jelicie. Mahony zauważył, że obecnie wiele dowodów potwierdza, że ​​wczesne okienko alergiczne w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia jest „niesamowicie ważne”. Nadeau zasugerował, że przed raczkowaniem i chodzeniem wczesna ekspozycja na jedzenie jest prawdopodobnie kluczem do pobudzenia rozwijającego się układu odpornościowego. Okres między 4 a 6 miesiącem również zbiega się z nadirem przeciwciał matczynych, co oznacza, że ​​​​rozwój własnej pokarmowej pamięci immunologicznnej niemowlęcia „przyspiesza”, ochrona przed alergią rośnie, czyniąc jelito kluczowym miejscem dla ekspozycji, powiedział Nadeau.  

W kwestii wytycznych Gappa stwierdził, że istnieją pewne trudności w porównywaniu wyników różnych badań ze względu na ich wyraźne niedociągnięcia metodologiczne. Podkreślił, że ​​ważne jest, aby wytyczne dotyczące profilaktyki alergii odróżniały te, które mają dobrej jakości dowody na działanie zapobiegawcze, a nie tylko jakąkolwiek formułę hipoalergiczną. Alergenność określonej mieszanki będzie również różnić się w zależności od procesu produkcji, dlatego ważne są testy in vivo, a najlepiej potwierdzoną skuteczność w badaniach na niemowlętach. Nie wszystkie zhydrolizowane preparaty na bazie serwatki wywrą taki sam efekt, powiedział Gappa, ponieważ sam proces hydrolizy jest bardzo ważny.  

Venter wyjaśnił, że ważne jest, aby nie klasyfikować żywności, w szczególności nabiału, jako „złej” przy rozważaniu składników diety dziecka. Zauważył, że ​​potrzebne są dalsze badania, aby jasno zdefiniować wzorce żywieniowe i wskaźniki żywieniowe oraz dokładna analiza statystyczna, która jest w stanie uwzględnić różne czynniki wpływające na ryzyko wystąpienia alergii. Mahony zapytał, czy wczesne wprowadzanie alergenów powinno skupiać się wyłącznie na białkach, czy też uwzględniać całą żywność. Nadeau odpowiedział, że cała instrukcja dla układu odpornościowego dotycząca zapobiegania alergii jest oparta na białkach. Jednak odpowiednia reprezentacja pierwszorzędowych, drugorzędowych i trzeciorzędowych struktur białkowych jest niezbędna, ponieważ te epitopy konformacyjne zapewniają pełną edukację układu odpornościowego. Chociaż węglowodany i tłuszcze nie są wymagane w przypadku narażenia na alergie, pozostają one ważne pod względem odżywczym. Cały paradygmat wczesnej interwencji dietetycznej polega na usunięciu lęku przed alergiami pokarmowymi i ułatwieniu przejścia na pokarmy stałe, które wzbogacą dietę dziecka, i sprawią, “że każda łyżka i kęs będą miały wartość odżywczą” – podsumował Nadeau. 

Bibliografia 

1. Sauser J et al. Partially hydrolyzed whey infant formula: literature review on effects on growth and the risk of developing atopic dermatitis in infants from the general population. Int Arch Allergy Immunol. 2018;177(2):123-34. 

2. Boyle R et al. Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune disease: systematic review and meta- analysis. BMJ. 2016;352:i974. 

3. Bourdeau T et al. Peptide characterization and functional stability of a partially hydrolyzed whey-based formula over time. Nutrients. 2021;13(9):3011. 

4. Rhezak P et al. Short- and long-term effects of feeding hydrolyzed protein infant formulas on growth at < or = 6 y of age: results from the German Infant Nutritional Intervention Study. Am J Clin Nutr. 2009;89(6):1846-56. 

5. von Berg A et al.; GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional 

Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1442-7. 

6. von Berg A et al.; GINIplus study group. Impact of early feeding on childhood eczema: development after nutritional intervention compared with the natural course - the GINIplus study up to the age of 6 years. Clin Exp Allergy. 2010;40(4):627-36. 

7. von Berg A et al.; GINIplus study group. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas – the GINI study. Allergy. 2016;71(2):210-9. 

8. Gappa M et al. Long-term effects of hydrolyzed formulae on atopic diseases in the GINI study. Allergy. 2021;76(6):1903-7. 

9. Halken S et al. EAACI guideline: preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update). Pediatr Allergy Immunol. 2021;32(5):843-85. 

10. Venter C et al. Dietary factors during pregnancy and atopic outcomes in children: a systematic review from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(8):889-912. 

11. Venter C et al. Examining associations between dietary inflammatory index in pregnancy, pro-inflammatory cytokine and chemokine levels at birth and off-spring asthma and/or wheeze by age 4 years. J Acad Nutr Diet. 2021;121(10):2003-2012.e3. 

12. Venter C et al. Advanced glycation end product intake during pregnancy and offspring allergy outcomes: a prospective cohort study. Clin Exp Allergy. 2021;51(11):1459-70. 

13. Venter C et al. The maternal diet index in pregnancy is associated with off-spring allergic diseases: the Healthy Start study. Allergy. 2021;DOI:10.1111/all.14949. 

14. Burgess JA et al. Age at introduction to complementary solid food and food allergy and sensitization: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Al-lergy. 2019;49(6):754-69. 

15. Perkin MR et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med. 2016;374(18):1733-43. 

16. Du Toit G et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372(9):803-13. 

17. Venter C et al. EACCI position paper on diet diversity in pregnancy, infancy and childhood: novel concepts and implications for studies in allergy and asthma. Allergy. 2020;75(3):497-523. 

18. Venter C et al. Different measures of diet diversity during infancy and the association with childhood food allergy in a UK birth cohort study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(6):2017-2026. 

19. Marrs T et al. Gut microbiota development during infancy: impact of introducing allergenic foods. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(2):613- 21. 

20. Osborne NJ et al. Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population- based sampling and predetermined challenge criteria in infants. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):668-76. 

21. Ierodiakonou D et al. Timing of allergenic food introduction to the infant diet and risk of allergic or autoimmune disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016;316(11):1181-92. 

22. Peters RL et al. Early exposure to cow’s milk protein is associated with a reduced risk of cow’s milk allergic outcomes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(2):462-70. 

23. Sakihara T et al. Randomized trial of early infant formula introduction to prevent cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(1):224-32. 

24. Tran MM et al. Timing of food introduction and development of food sensitization in a prospective birth cohort. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28(5):471-7. 

25. Roduit C et al.; PASTURE study group. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(4):1056-64. 

26. Roduit C et al.; Protection Against Allergy–Study in Rural Environments study group. Development of atopic dermatitis according to age of onset and association with early-life exposures. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(1):130-6.e5. 

27. Holl JL et al. A randomized trial of the acceptability of a daily multi-allergen food supplement for infants. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(4):418-20. 

28. Natsume O et al.; PETIT Study Team. Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, 

placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10066):276-86. 

29. Quake AZ et al. Early introduction of multi-allergen mixture for prevention of food allergy. Preprints. 2021;DOI:10.20944/ preprints202112.0257.v1. [Preprint]. 

30. Lai C et al. Longitudinal egg-specific regulatory T- and B-cell development: insights from the primary prevention clinical trials examining the timing of egg introduction. Allergy. 2021;76(5):1385-97.